Недействующий

Об утверждении форм документов, применяемых при распределении и перераспределении объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в электронной форме в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования (утратил силу с 09.11.2021 на основании приказа ФОМС от 15.10.2021 N 101н)

          Приложение N 3
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
от 28 мая 2021 года N 56н

     

Форма

     

Предложения
по изменению распределения (перераспределения) объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти

     
на 20___ год

Коды

от "___" ___________ 20___ года

Дата

N

Наименование учредителя

Наименование медицинской организации

Вид изменения

Наименование

Коды

Изменение (+/-)

показателя

условия оказания медицин-
ской помощи

профиль медицин-
ской помощи (группа заболе-
ваний, состоя-
ний)

вид медицин-
ской помощи

группа заболе-
ваний (состоя-
ний), вид высоко-
техноло-
гичной медицин-
ской помощи

объемов медицинской помощи, случай

объемов финансового обеспечения, рублей

Итого


Руководитель федерального органа исполнительной власти/руководитель медицинской организации

(информация о подписании документа электронной подписью)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(фамилия, инициалы (отчество - при наличии)

(телефон)