Форма
Предложения
по изменению распределения (перераспределения) объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой в стационарных условиях и условиях дневного стационара по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), предусмотренному базовой программой обязательного медицинского страхования, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти
на 20___ год
Коды | |||
от "___" ___________ 20___ года | Дата | ||
N | |||
Наименование учредителя | |||
Наименование медицинской организации | |||
Вид изменения |
Наименование | Коды | Изменение (+/-) | ||||
показателя | условия оказания медицин- | профиль медицин- | вид медицин- | группа заболе- | объемов медицинской помощи, случай | объемов финансового обеспечения, рублей |
Итого |
Руководитель федерального органа исполнительной власти/руководитель медицинской организации | ||||||||
(информация о подписании документа электронной подписью) | (расшифровка подписи) | |||||||
Исполнитель | ||||||||
(должность) | (фамилия, инициалы (отчество - при наличии) | (телефон) |