В Комитет по здравоохранению |
Заявление | |||||||||||
Я, | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||
Число, месяц, год рождения | |||||||||||
Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан): | |||||||||||
СНИЛС | |||||||||||
Адрес места постоянного проживания | |||||||||||
Наименование работодателя | |||||||||||
(полное наименование учреждения) | |||||||||||
Должность | |||||||||||
Период работы в указанной должности | |||||||||||
Перенесенное заболевание | |||||||||||
Предпочтительный способ получения страховой выплаты (банковские реквизиты): | |||||||||||
Причины не согласия с результатами расследования страхового случая, проведенного врачебной | |||||||||||
комиссией работодателя | |||||||||||
Прошу рассмотреть мое заявление и приложенные документы на апелляционной комиссии. О результатах рассмотрения прошу сообщить по почтовому адресу (либо адресу электронной | |||||||||||
почты): | |||||||||||
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 толя 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю своё согласие Комитету по здравоохранению, на обработку (хранение и обмен) моих персональных данных, связанных с рассмотрением данного заявления. | |||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: копия документа, удостоверяющего личность заявителя; копия выписки из медицинской карты работника по форме N 027/у. утвержденной Министерством здравоохранения Союза Советских Социалистических Республик от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения"; сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования; сведения о предпочтительном способе получения выплаты (банковские реквизиты); копия решения врачебной комиссии об отсутствии страхового случая. | |||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||
(подпись) | |||||||||||