Об утверждении Административного регламента Комитета по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности по предоставлению государственной услуги по принятию решения об использовании донного грунта в соответствии с частью 2 статьи 52.3 Водного кодекса Российской Федерации (уникальный реестровый номер 7800000000169019440) (с изменениями на 13 декабря 2021 года)

Форма заявления о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя

Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя

(наименование исполнительного органа государственном власти субъекта Российском Федерации)

Заявление

(полное и сокращенное (при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН, для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, - фамилия, имя, отчество
(при наличии))

действующего на основании: устава, положения, иное

(указать вид документа)

Зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес)

Банковские реквизиты

В лице

(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения

Паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон

действующий от имени юридического лица:

без доверенности

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

(указывается Ф.И.О., должность лица выдавшего доверенность)

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Прошу рассмотреть возможность использования донного грунта извлеченного

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части водного объекта, используемого заявителем для производства работ, площадь акватории в км вид работ, объемы извлекаемого донного грунта, место складирования донного грунта (кадастровый номер земельного участка))

для обеспечения муниципальных нужд (указать цель (цели); место складирования донных грунтов (кадастровый номер земельного участка; место фактического использования грунта (кадастровый номер земельного участка))

в интересах физического, юридического лица, осуществляющих проведение дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов (указать наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя. Ф.И.О. физического лица)

Нужное отметить

Приложение:

а) опись документов, прилагаемых к заявлению;

б) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

в) документ. подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя;

г) заключение территориального органа Федерального агентства по недропользованию oб отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым;

д) заключение территориального органа Федерального агентства водных ресурсов об основаниях проведения дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов, в результате которых получен донный грунт.

е)* сведения из Единого государственного реестра юридических лиц (для юридических лиц), из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей).

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"

"

20

г.

"___" ч "___" мин. (дата и время подачи заявления)

/

/

(подпись заявителя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

МП

Электронная почта заявителя

для информирования

о ходе предоставления государственной услуги: __________________