(Форма)
СОГЛАСИЕ | ||||||||||||||||||||||||||
Я, | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (представителя заявителя) полностью) | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | года рождения, документ, удостоверяющий личность (заявителя, | ||||||||||||||||||||||||
представителя заявителя) | , | |||||||||||||||||||||||||
серия | номер | дата выдачи | " | " | года, кем выдан | |||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||
адрес проживания: | , | |||||||||||||||||||||||||
полномочия подтверждены | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты доверенности | ||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||
или иного документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||
в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие оператору - Ленинградскому областному государственному казенному учреждению "Центр социальной защиты населения": | ||||||||||||||||||||||||||
на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии); | ||||||||||||||||||||||||||
на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных | ||||||||||||||||||||||||||
документах, фотографии) | ||||||||||||||||||||||||||
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||
с целью получения единовременной денежной компенсации в целях возмещения расходов на подключение (технологическое присоединение) индивидуальных домовладений к сети газораспределения, а именно: сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации. | ||||||||||||||||||||||||||
Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Я проинформирован (проинформирована), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. | ||||||||||||||||||||||||||
Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанной в личном заявлении, заполненном в произвольной форме, поданном оператору. | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы заявителя/представителя заявителя) | |||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||||||||||||||
Принял | " | " | 20 | года | ||||||||||||||||||||||
(подпись специалиста) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||||