Точный
Действующий

О предоставлении социальной поддержки отдельным категориям граждан при подключении (технологическом присоединении) индивидуальных домовладений к сети газораспределения (с изменениями на 19 ноября 2024 года)

Приложение 1
к Порядку...



(Форма)

В ЛОГКУ "ЦСЗН"

от заявителя

(фамилия, имя, отчество (при наличии) - заполняется заявителем)

от представителя заявителя

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) - заполняется представителем заявителя от имени заявителя)

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства заявителя

(почтовый индекс, район,

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

телефон/электронная почта

    

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременной денежной компенсации отдельным категориям граждан, проживающим на территории Ленинградской области, в целях возмещения расходов на подключение (технологическое присоединение) индивидуальных домовладений к сети газораспределения


Прошу назначить мне единовременную денежную компенсацию в целях возмещения затрат в связи с подключением (технологическим присоединением) индивидуального домовладения к сети газораспределения.

К заявлению прилагаю:

N п/п

Наименование документов

Количество документов


Предупрежден (предупреждена) о том, что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении единовременной денежной компенсации, предусмотрена уголовная ответственность в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Уведомлен (уведомлена) о том, что возврат излишне выплаченных средств производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства взыскиваются в судебном порядке.

"

"

20

года

(подпись заявителя/представителя заявителя)


Денежные средства прошу перечислить (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, расположенное

В

в Ленинградской области, которое

(название банка (кредитной организации),

обслуживает население по моему

месту жительства

(указать адрес или номер

номер отделения, филиала, офиса)

номер счета

почтового отделения)

(в случае перечисления на банковскую карту указать

номер счета, а не карты)

поставить отметку "V", если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир"

(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя/представителя заявителя)

(дата)