Внесение изменения в приложение к постановлению Правительства Москвы от 26 августа 2020 г. N 1387-ПП
Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Выдача разрешения
на перемещение отходов строительства,
сноса зданий и сооружений,
в том числе грунтов"
Сведения о заявителе: | Кому адресован документ: | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя/полное наименование организации и организационно-правовой формы | (наименование органа исполнительной власти города Москвы) | |||||||||||||||||
юридического лица) | ||||||||||||||||||
в лице (для юридических лиц): | (должность) | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество руководителя или иного уполномоченного лица) | (фамилия, имя, отчество должностного лица) | |||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||
(вид документа) | ||||||||||||||||||
(серия, номер) | ||||||||||||||||||
(кем, когда выдан) | ||||||||||||||||||
Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): | ||||||||||||||||||
ОГРН (ОГРНИП) | ||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||
Контактная информация | ||||||||||||||||||
тел. | ||||||||||||||||||
эл. почта | ||||||||||||||||||
адрес места нахождения (регистрации) | ||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС) | ||||||||||||||||||
Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Выдача разрешения на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов" в форме закрытия разрешения на перемещение отходов строительства, сноса зданий и | ||||||||||||||||||
сооружений, в том числе грунтов, от | серия | N | . | . | ||||||||||||||
Постановление о назначении административного наказания N | от | |||||||||||||||||
исполнено в полном объеме (заполняется в случае закрытия разрешения на перемещение после истечения срока действия разрешения на перемещение). | ||||||||||||||||||
С объекта образования отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе | ||||||||||||||||||
грунтов, расположенного по адресу: | , были перемещены следующие отходы | |||||||||||||||||
Наименование отходов строительства и сноса | Класс опасности отхода | Масса отходов | Организация- | Адрес объекта приема отходов строительства и сноса | |
Направляем на рассмотрение материалы для получения государственной услуги на ___ листах в одном экземпляре. | |||||||||
Опись представляемых материалов: | |||||||||
1) | ; | ||||||||
2) | . | ||||||||
Достоверность и полноту сведений, представленных к рассмотрению материалов, гарантирую. | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными: их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: | |||||||||
(почтовый адрес) | |||||||||
(телефон) | |||||||||
(адрес электронной почты) | |||||||||
Подпись | |||||||||
Дата | |||||||||
Запрос принят: | |||||||||
Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||