О внесении изменении в постановления Правительства Москвы от 26 августа 2020 г. N 1386-ПП и от 26 августа 2020 г. N 1387-ПП (с изменениями на 23 декабря 2021 года)

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

(фамилия, имя, отчество физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя/полное наименование организации и организационно-правовой формы

(наименование органа исполнительной власти города Москвы)

юридического лица)

в лице (для юридических лиц):

(должность)

(фамилия, имя, отчество руководителя или иного уполномоченного лица)

(фамилия, имя, отчество должностного лица)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

(серия, номер)

(кем, когда выдан)

Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП)

ИНН

Контактная информация

тел.

эл. почта

адрес места нахождения (регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЗАПРОС)

Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Выдача разрешения на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов" в форме выдачи разрешения на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов.

Перечень отходов, планируемых к перемещению

Наименование отходов строительства и сноса

Код Федерального классифика-
ционного каталога отходов

Класс опасности отхода

Масса отходов

Организация-
отходопо-
лучатель

Адрес объекта приема отходов строительст-
ва и сноса

Расстояние перевозки отходов строи-
тельства и сноса

Источник финансирования:

бюджет города Москвы

другие источники

Наименование объекта:

Адрес объекта:

Идентификационный номер комплекса программно-технических средств (для объекта образования ОСС, финансирование которого осуществляется за счет средств бюджета города Москвы, средств государственных унитарных предприятий (государственных предприятий, казенных предприятий) города Москвы или Московского фонда реновации жилой застройки, автономных некоммерческих организаций "Развитие социальной инфраструктуры" и "Развитие спортивных и инфраструктурных объектов", Фонда капитального ремонта многоквартирных домов города Москвы, или объекта приема ОСС)

Государственный заказчик (заказчик)/застройщик/генеральный подрядчик/технический заказчик:

Вид работ:

(строительство, снос, реконструкция, демонтаж, капитальный ремонт, благоустройство и т.д.)

Срок окончания выполнения работ по перемещению ОСС (с учетом срока, установленного в графике выполнения работ, в результате которых образуются ОСС, подписанном государственным заказчиком (заказчиком) и/или застройщиком и генеральным подрядчиком)

Направляем на рассмотрение материалы для получения государственной услуги на ___ листах в одном экземпляре и информационный носитель со скан-образами документов.

Опись представляемых материалов:

1)

;

2)

.

Достоверность и полноту сведений, представленных к рассмотрению материалов, гарантирую.

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными: их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

(почтовый адрес)

(телефон)

(адрес электронной почты)

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата