Программа социальной адаптации (приложение к социальному контракту от "___" ____________ 20___ г.) | |||
Администрация | |||
района Санкт-Петербурга (далее - Администрация) | |||
Получатель государственной социальной помощи на основе социального контракта: | |||
(Фамилия, имя, отчество (при наличии), | |||
(Адрес регистрации по месту жительства (пребывания), адрес места фактического проживания) | |||
Дата начала действия социального контракта: | |||
Дата окончания действия социального контракта: | |||
Основное мероприятие в рамках социального контракта (выбрать одно): | |||
[ ] поиск работы; | |||
[ ] осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности; | |||
[ ] осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации | |||
Специалист, осуществляющий сопровождение семьи (одинокого проживающего гражданина): | |||
(Ф.И.О., должность) | |||
1. Профиль семьи:
1.1. Статус семьи: полная; неполная (в разводе, вдова, вдовец; одинокая мать); семья с детьми; семья с детьми-инвалидами; многодетная семья; приемная семья; семья, находящаяся в социально опасном положении; одиноко проживающий гражданин (нужное подчеркнуть).
1.2. Состав семьи:
Статус | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Образование (для лиц старше 16 лет) | Основное занятие (работающий, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, студент, школьник, дошкольник) |
Заявитель | ||||
Супруг (супруга) | ||||
Ребенок | ||||
Ребенок | ||||
Ребенок | ||||
Другие родственники (указать родство) |
1.3. Трудовая деятельность:
1.3.1. Для работающих граждан:
Статус | Место работы | Должность (профессия) |
Заявитель | ||
Супруг (супруга) | ||
Ребенок | ||
Другие родственники (указать родство) |
1.3.2. Для неработающих трудоспособных граждан:
Статус | Профессия | Последнее место работы, занимаемая должность | Причины увольнения | Общий стаж работы | Стаж работы на последнем месте | Длительность периода без работы |
Заявитель | ||||||
Супруг (супруга) | ||||||
Ребенок | ||||||
Другие родственники (указать родство) |
1.4. Образование и дополнительное образование детей:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка | Место учебы/дошкольная образовательная организация | Дополнительные платные занятия, кружки | Дополнительные сведения |
1.5. Жилищно-бытовые условия семьи: | ||||||
Вид жилья (комната, жилой дом, квартира): | ||||||
; | ||||||
число комнат: | ; | |||||
жилая площадь: | кв.м. | |||||
Вид права пользования (собственность, аренда, иное): | ||||||
. | ||||||
Качество жилья: в нормальном состоянии, нуждается в ремонте, ветхое, аварийное | ||||||
(Нужное подчеркнуть) | ||||||
Благоустройство жилья (канализация, холодная/горячая вода, отопление | ||||||
(централизованное/автономное/печное), газ (централизованный/баллонный), ванна | ||||||
(Нужное подчеркнуть) | ||||||
Сведения о наличии надворных построек (тип постройки, состояние (в нормальном состоянии, нуждается в ремонте, ветхое, аварийное): | ||||||
. | ||||||
1.6. Финансовое положение семьи: | ||||||
Общий доход семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения: | ||||||
1.7. Состояние здоровья членов семьи (удовлетворительное, неудовлетворительное (указать основные проблемы), инвалидность) (со слов заявителя): | ||||||
Заявитель: | ||||||
. | ||||||
Супруг (супруга): | ||||||
. | ||||||
Дети: | ||||||
. | ||||||
Другие родственники (указать родство): | ||||||
. | ||||||
1.8. Краткая характеристика семьи (отношения в семье; проблемы семьи, трудовой потенциал) (со слов заявителя): | ||||||
. | ||||||
1.9. Дополнительная информация о семье: | ||||||
. | ||||||
2. Трудная жизненная ситуация, включая текущие потребности в приобретении товаров первой необходимости, лекарственных препаратов, в лечении, профилактическом медицинском осмотре, стимулировании ведения здорового образа жизни, обеспечении потребностей семьи в товарах и услугах дошкольного и школьного образования (со слов заявителя): | ||||||
3. План мероприятий по социальной адаптации на период с "___" _________ 20___ г. по "___" __________ 20___ г.: