Недействующий

О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 26 января 2021 г. N 51 (утратил силу на основании приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 24.02.2022 N 160)

Приложение 1
к Порядку проведения эксперимента
по использованию инновационных
технологий в области компьютерного
зрения для анализа медицинских
изображений и дальнейшего применения
в системе здравоохранения города Москвы

ГБУЗ "НПКЦ ДиТ ДЗМ"


Заявка на участие в Эксперименте


	(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)

в соответствии с постановлением Правительства Москвы от 21 ноября 2019 г. N 1543-ПП "О проведении эксперимента по использованию инновационных технологий в области компьютерного зрения для анализа медицинских изображений и дальнейшего применения в системе здравоохранения города Москвы":

1. Направляет заявку на участие в эксперименте по использованию инновационных технологий в области компьютерного зрения для анализа медицинских изображений и дальнейшего применения в системе здравоохранения города Москвы (далее - Заявка, Эксперимент).
2. Наименование сервиса на основе компьютерного зрения для анализа медицинских
изображений		, компания-производитель	.

3. Вид исследований (выбрать один из вариантов):
Компьютерная томография и/или низкодозная компьютерная томография органов грудной клетки с целью диагностики рака лёгкого (КТ РЛ); Компьютерная томография органов грудной клетки с целью диагностики изменений в легких при коронавирусном заболевании COVID-19 (КТ COVID-19); Компьютерная томография и/или низкодозная компьютерная томография органов грудной клетки с целью диагностики остеопороза позвоночника (КТ остеопороз); Компьютерная томография и/или низкодозная компьютерная томография органов грудной клетки с целью диагностики ишемической болезни сердца (коронарный кальций (КТ КК), паракардиальный жир и эпикардиальный жир); Компьютерная томография и/или низкодозная компьютерная томография органов грудной клетки с целью диагностики эмфиземы легких (КТ эмфизема); Компьютерная томография и/или низкодозная компьютерная томография органов грудной клетки с целью диагностики аневризмы грудного отдела аорты с определением диаметра грудной аорты (КТ аневризма аорты);
Компьютерная томография и/или низкодозная компьютерная томография органов грудной клетки с целью диагностики признаков легочной гипертензии с определением диаметра легочного ствола (КТ легочный ствол); Компьютерная томография головного мозга для диагностики различных заболеваний, в т.ч. инсультов (КТ ГМ); Магнитно-резонансная томография головного мозга с целью выявления различных заболеваний, в т.ч. злокачественных новообразований, рассеянного склероза, болезни Альцгеймера (МРТ ГМ); Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника с целью выявления патологий, в т.ч. грыж, протрузий, стеноза (МРТ ПКОП); Маммография с целью диагностики рака молочной железы (ММГ); Рентгенография и/или флюорография легких с целью определения различных патологий легких (далее - РГ/ФЛГ); Рентгенография опорно-двигательного аппарата с целью выявления различных патологий, в т.ч. артрозы, плоскостопие, переломы конечностей, переломы позвонков (РГ ОДА).

4. Настоящей Заявкой подтверждаем, что:

- в отношении (организационно-правовая форма наименование организации) не проводится процедура банкротства и она не находится в процессе ликвидации;

- деятельность (организационно-правовая форма наименование организации) не приостановлена;

- (организационно-правовая форма наименование организации) не имеет просроченной задолженности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах в федеральный бюджет, бюджет города Москвы, местный бюджет, в размере, превышающем одну тысячу рублей (за исключением сумм, обязанность по уплате которых считается исполненной в соответствии с законодательством Российской Федерации);

- у (организационно-правовая форма наименование организации) на день подачи Заявки отсутствуют нарушения по договорам, заключенным с Департаментом здравоохранения города Москвы по результатам конкурсов, проведенных в течение двух лет подряд, предшествующих дню подачи Заявки, в том числе обязательств по своевременному представлению отчетности (при наличии таких договоров);

- у (организационно-правовая форма наименование организации) отсутствуют нарушения обязательств, предусмотренных договорами о предоставлении субсидии и (или) грантов из бюджета города Москвы, в течение последних двух лет, предшествующих дню подачи Заявки (при заключении таких договоров);

- (организационно-правовая форма наименование организации) не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- данные, полученные (организационно-правовая форма наименование организации) в процессе участия в Эксперименте будут храниться, анализироваться, и использоваться только на территории Российской Федерации;

- (организационно-правовая форма наименование организации) согласно с тем, что Департамент здравоохранения города Москвы обладает исключительными правами на данные и результаты, полученные в ходе Эксперимента (включая права на публикации и доклады в средствах массовой информации, в научных периодических изданиях и на конференциях, оформление документов о регистрации интеллектуальной собственности, и исключая права на интеллектуальную собственность на разработки участника эксперимента);

- (организационно-правовая форма наименование организации) гарантирует соблюдение условий проведения Эксперимента, соблюдение правил, связанных с режимом конфиденциальности персональных данных и иных охраняемых законом сведений; гарантирует, что данные, полученные в процессе участия в Эксперименте по использованию инновационных технологий в области компьютерного зрения для анализа медицинских изображений и дальнейшего применения в системе здравоохранения города Москвы, будут храниться, обрабатываться, и использоваться только на территории Российской Федерации и строго в целях Эксперимента, не будут переданы третьим лицам (в т.ч. обеспечено предотвращение доступа третьих лиц к исследованиям), (организационно-правовая форма наименование организации) гарантирует, что все данные изображений и результаты анализа будут удалены после окончания Эксперимента.

5. С условиями и порядком проведения Эксперимента ознакомлены и согласны.

6. Подтверждаем:

- подлинность и достоверность предоставленных в составе Заявке сведений и документов,

- наличие законных прав и оснований на предоставление предлагаемого сервиса для участия в Эксперименте.


7. Перечень прилагаемых к Заявке документов и сведений:


8. О результатах рассмотрения Заявки прошу проинформировать (указать способ):

Уполномоченный представитель
	(подпись)	(Ф.И.О. без сокращений)