Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
Приложение N 4
к Отчету об оказании специализированной
медицинской помощи в рамках базовой
программы обязательного медицинского
страхования
Сведения
об оказании медицинской организацией, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральный орган исполнительной власти, медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования
"____" ______________ 20___ г.
КОДЫ | |||
I. Общие сведения о медицинской организации | Дата | ||
Код по СР | |||
Наименование | ИНН | ||
медицинской организации | КПП | ||
Наименование | Код по СР | ||
обособленного структурного | КПП | ||
подразделения | Код по ЕРМО | ||
Адрес оказания | |||
медицинской помощи | Номер ТАР | ||
Коэффициент дифференциации | |||
Отношение к коэффициенту специфики | Код | ||
| |||
Единый номер полиса обязательного медицинского страхования | Признак | ||
Дата рождения | Дата | ||
Пол | Код | ||
| |||
Номер случая | Дата | ||
Связь с сопутствующим случаем | Дата | ||
Дата окончания лечения | Дата | ||
Форма оказания медицинской помощи | Код | ||
Условия оказания медицинской помощи | Код | ||
Наименование отделения | Код | ||
Диагноз основного заболевания | Код по МКБ-10 | ||
Характер основного заболевания | Код | ||
Диагноз сопутствующего заболевания | Код по МКБ-10 | ||
Код по МКБ-10 | |||
Диагноз осложнения заболевания | Код по МКБ-10 | ||
Код по МКБ-10 | |||
Результат лечения | Код | ||
Исход заболевания | Код | ||
Сведения о сложности лечения пациента | Код | ||
(единичная, множественная) | |||
Наименование сложности лечения | Код | ||
Код | |||
Сведения о прерывании случая | Код | ||
| |||
Номер группы ВМП | Код | ||
Профиль медицинской помощи | Код | ||
Наименование вида ВМП | Код | ||
Диагноз по которому производится лечение | Код по МКБ-10 | ||
Модель пациента | Код | ||
Вид лечения | Код | ||
Метод лечения | Код | ||
Расчет стоимости оказанной высокотехнологичной медицинской помощи
Значение | Стоимость, рублей | |||||
норматива финансовых затрат | доли заработной платы | коэффициента дифференциации | ||||
| ||||||
Номер группы | Код | |||||
Профиль медицинской помощи | Код | |||||
Наименование КСГ | Код | |||||
Диагноз, по которому производится лечение | Код по МКБ-10 | |||||
Наименование медицинских услуг, | Код | |||||
являющихся критерием отнесения к группе | Код | |||||
Дополнительный критерий отнесения | ||||||
случая к группе | Код | |||||
Расчет стоимости оказанной специализированной медицинской помощи
Значение | Стоимость, | |||||||
сред- | коэффи- | коэффи- | коэффи- | доли заработ- | коэффи- | коэффи- | коэффи- | рублей |
III.Ill Детализация сведений о лечении онкологического заболевания | |||
Повод обращения | |||
Стадия заболевания | |||
Масса тела (кг) | |||
Рост (см) | |||
Площадь поверхности тела (м | |||
Значение Tumor | |||
Значение Nodus | |||
Значение Metastasis | |||
Выявление отдаленных метастазов | |||
Количество типов оказанных медицинских услуг | |||
Тип хирургического лечения | Код | ||
Линия лекарственной терапии | Код | ||
Цикл лекарственной терапии | |||
Количество фракций проведения лучевой терапии | |||
Тип лучевой терапии | Код | ||
Суммарная очаговая доза | |||
Диагностические мероприятия
Дата | Диагностический показатель | Результат диагностики | Сведения о получении | ||
взятия | Тип | Код | Наименование | Код | результата диагностики |
Сведения о введенных противоопухолевых лекарственных препаратах
Дата | Схема лечения пациента | Доза | Идентификатор | Код маркировки | |
введения | Наименование | Код | введения | лекарственного препарата | лекарственного препарата |
Сведения о проведении консилиума
Цель проведения консилиума | Дата проведения консилиума |