Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
Приложение N 3
к Отчету об оказании специализированной
медицинской помощи в рамках базовой
программы обязательного медицинского
страхования
Сведения
о госпитализации застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования
"____" ______________ 20___ г.
КОДЫ | |||
I. Общие сведения о медицинской организации | Дата | ||
Код по СР | |||
Наименование | ИНН | ||
медицинской организаци | КПП | ||
Наименование | Код по СР | ||
обособленного структурного | КПП | ||
подразделения | Код по ЕРМО | ||
Адрес оказания | |||
медицинской помощи | Номер ГАР | ||
Коэффициент дифференциации | |||
Отношение к коэффициенту специфики | Код | ||
| |||
Единый номер полиса обязательного медицинского страхования | Признак | ||
Дата рождения | Дата | ||
Пол | Код | ||
| |||
Номер случая | Дата | ||
Связь с сопутствующим случаем | Дата | ||
Номер сведений о направлении | Дата | ||
Дата начала лечения | Дата | ||
Диагноз основного заболевания | Код по МКБ-10 | ||
Характер основного заболевания | Код | ||
Диагноз сопутствующего заболевания | Код по МКБ-10 | ||
Код по МКБ-10 | |||
Диагноз осложнения заболевания | Код по МКБ-10 | ||
Код по МКБ-10 | |||
Форма оказания медицинской помощи | Код | ||
Условие оказания медицинской помощи | Код | ||
Профиль медицинской помощи | Код | ||
Наименование отделения | Код | ||
Профиль койки | Код | ||
Сведения о сложности лечения пациента | Код | ||
Код | |||
Номер истории болезни |
Руководитель медицинской организации | ||||||||
(уполномоченное лицо) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
Исполнитель | ||||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | (телефон) | |||||
"____" ____________ 2___ г. | ||||||||
________________
Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации).
МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).