Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
Приложение N 2
к Отчету об оказании специализированной
медицинской помощи в рамках базовой
программы обязательного медицинского
страхования
Сведения
о рассмотрении направления застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования
"____" ______________ 20___ г.
КОДЫ | |||
I. Общие сведения о медицинской организации | Дата | ||
Код по СР | |||
Наименование | ИНН | ||
медицинской организации | КПП | ||
Наименование | Код по СР | ||
обособленного структурного | КПП | ||
подразделения | Код по ЕРМО | ||
Адрес оказания | |||
медицинской помощи | Номер ГАР | ||
Коэффициент дифференциации | |||
Отношение к коэффициенту специфики | Код | ||
| |||
Единый номер полиса обязательного медицинского страхования | Признак | ||
Дата рождения | Дата | ||
Пол | Код | ||
| |||
Номер сведений о направлении | Дата | ||
Номер талона в ЕГИСЗ | Дата | ||
Диагноз основного заболевания | Код по МКБ-10 | ||
Диагноз сопутствующего заболевания | Код по МКБ-10 | ||
Код по МКБ-10 | |||
Диагноз осложнения заболевания | Код по МКБ-10 | ||
Код по МКБ-10 | |||
Медицинские показания | Код | ||
Код | |||
Решение врачебной комиссии | Код | ||
Форма оказания медицинской помощи | Код | ||
Условия оказания медицинской помощи | Код | ||
Профиль медицинской помощи | Код | ||
Вид медицинской помощи, на получение которой | группа ВМП | ||
направляется пациент | код ВМП | ||
Наименование отделения, в которое принимается пациент | Код | ||
Профиль койки | Код | ||
Плановая дата госпитализации | Дата |
Руководитель медицинской организации | |||||||
(уполномоченное лицо) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||
Исполнитель | |||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | (телефон) | ||||
"____" ____________ 2___ г. | |||||||
________________
Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации).
ЕГИСЗ - единая государственная информационная система в сфере здравоохранения.
МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).
ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП).