Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

N груп-
пы

Профиль медицин-
ской

Наиме-
нование вида ВМП

Код по МКБ-10

Модель пациен-
та

Вид лечения

Метод лече-
ния

Условия оказания меди-

Количество случаев, штук

Количество дней пребывания на койке, дней

Стоимость медицинской помощи, рублей

помощи

цинской помощи

за отчет-
ный период

на конец отчет-
ного периода нарас-
тающим итогом с начала года

за отчет-
ный период

на конец отчет-
ного периода нарас-
тающим итогом с начала года

за отчет-
ный период

на конец отчетного периода нараста-
ющим итогом с начала года

I. По всем адресам оказания медицинской помощи

Итого по N группы

Итого по условию оказания медицинской помощи

Всего

II. По адресу оказания медицинской помощи ____________ (наименование адреса)

Итого по N группы

.

Итого по условию оказания медицинской помощи

Всего

N

Профиль

Наиме-

Код по

Модель

Вид

Метод

Условия

Значение

Стоимость,

груп-
пы

медицин-
ской помощи

нование вида ВМП

МКБ-10

паци-
ента

лече-
ния

лече-
ния

оказания медицин-
ской помощи

норматива финан-
совых затрат

доли зара-
ботной платы

коэффи-
циента дифферен-
циации

рублей

I. По адресу оказания медицинской помощи ____________ (наименование адреса)

N группы

Профиль медицин-
ской помощи

Наиме-
нование КСГ

Код по МКБ-10

Сложность лечения пациента

Сведения о преры-
вании случая

Условия оказания медицин-
ской

Количество случаев, штук

Количество дней пребывания на койке, дней

Стоимость медицинской помощи, рублей

помощи

за отчет-
ный период

на конец отчетного периода нараста-
ющим итогом с начала года

за отчет-
ный период

на конец отчет-
ного периода нараста-
ющим итогом с начала года

за отчет-
ный период

на конец отчетного периода нараста-
ющим итогом с начала года

I. По всем адресам оказания медицинской помощи

Итого по КСГ

Итого по условию оказания медицинской помощи

Всего

II. По адресу оказания медицинской помощи _____________ (наименование адреса)

Итого по КСГ

Итого по условию оказания медицинской помощи

Всего

N группы

Профиль

Наиме-

Код по

Слож-

Сведе-

Условия

Значение

Стои-

медицин-
ской помощи

нование КСГ

МКБ-10

ность лечения пациента

ния о преры-
вании случая

оказания

среднего норма-
тива финан-
совых затрат

коэффи-
циента приведе-
ния

коэффи-
циента относи-
тельной затра-
тоемкости

коэф-
фици-
ента диф-
ферен-
циации

доли заработ-
ной платы и прочих расходов

коэффи-
циента специфики

коэф-
фици-
ента слож-
ности лечения пациен-
та

коэффи-
циента пре-
рванного случая

мость, рублей

I. По адресу оказания медицинской помощи (наименование адреса)

Руководитель медицинской организации

(уполномоченное лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(телефон)

"____" ____________ 2___ г.