ФОРМА
Заявление | ||||||
Заявитель | ||||||
Юридическое лицо | ||||||
Полное наименование | ||||||
Сокращенное наименование (при наличии), фирменное наименование (при наличии) | ||||||
Место нахождения | ||||||
ИНН | ||||||
ОГРН | ||||||
Индивидуальный предприниматель | ||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
Данные документа, удостоверяющего личность | ||||||
Адрес места жительства | ||||||
ИНН | ||||||
ОГРНИП | ||||||
Прошу выдать заключение о согласовании проекта работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде | ||||||
Наименование объекта накопленного вреда окружающей среде, включенного в государственный реестр объектов накопленного вреда окружающей среде | ||||||
Месторасположение объекта накопленного вреда окружающей среде | ||||||
Реквизиты государственного (муниципального) контракта на проведение работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде, заключенного с Заявителем | ||||||
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации (орган местного самоуправления), заключивший контракт | ||||||
Дата, номер контракта | ||||||
Реквизиты заключений необходимых экспертиз: | ||||||
Наименование органа (организации), выдавшей заключение необходимых экспертиз | ||||||
Дата, номер заключения необходимых экспертиз | ||||||
Контактные данные Заявителя | ||||||
Почтовый адрес | ||||||
Телефон | ||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||
Способ получения Заключения (нужное отметить): | ||||||
нарочно | ||||||
почтовым отправлением по адресу: | ||||||
в форме электронного документа (электронного образа документа) по адресу электронной почты: | ||||||
в форме электронного документа (электронного образа документа) через Единый портал | ||||||
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (в случае подписания заявления представителем юридического лица, индивидуального предпринимателя) | ||||||
Приложения: | 1. Проект работ по ликвидации накопленного вреда окружающей среде на ___ л. | |||||
2. Заключения необходимых экспертиз (заключения, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, и которые Заявитель вправе представить по собственной инициативе): наименования, реквизиты, на ___ л. | ||||||
3. Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче Заключения (в случае подписания заявления представителем юридического лица, индивидуального предпринимателя), на ___ л. | ||||||
"__" ______ 20__ г. | ||||||
(подпись) | ФИО заявителя |