Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/У

СЕРИЯ

N

Дата выдачи "

"

20

г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)

ранее выданное свидетельство:

серия

N

от "

"

20

г.

1. Рождение мертвого ребенка:

число

месяц

год

час.

мин.

2. Ребенок родился живым:

число

месяц

год

час.

мин.

и умер (дата):

число

месяц

год

час.

мин.

3. Смерть наступила:

до начала родов

1

во время родов

2

после родов

3

неизвестно

4

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери

5. Дата рождения матери:

число

месяц

год

6. Регистрация по месту жительства (пребывания) матери умершего (мертворожденного) ребенка:

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

стр.

корп.

кв.

7. Местность: городская

1

сельская

2

8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего ребенка (фамилия

ребенка, родившегося мертвым)

9. Пол: мужской

1

женский

2

10. Смерть (мертворождение) произошла(о): в стационаре

1

дома

2

в другом месте

3

неизвестно

4

линия отреза

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Наименование медицинской организации (индивидуального предпринимателя,

Код формы по ОКУД

осуществляющего медицинскую деятельность)

адрес места нахождения

Медицинская документация

Код по ОКПО

Учетная форма N 106-2/У

Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности:

Утверждена приказом Минздрава России

от "

"

2021 г. N

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

СЕРИЯ

N

Дата выдачи "

"

20

г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)

ранее выданное свидетельство:

серия

N

от "

"

20

г.

1. Рождение мертвого ребенка:

число

месяц

год

час.

мин.

2. Ребенок родился живым:

число

месяц

год

час.

мин.

и умер (дата):

число

месяц

год

час.

мин.

3. Смерть наступила:

до начала родов

1

во время родов

2

после родов

3

неизвестно

4

Мать

4.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

5.

Дата рождения

число

месяц

год

Ребенок

6.

Документ, удостоверяющий личность:

серия

15.

Фамилия

номер

кем и когда выдан

7.

СНИЛС

16.

Место смерти (рождения мертвого ребенка):

субъект Российской Федерации

8.

Полис ОМС

район

город

9.

Регистрация по месту жительства (пребывания):

населенный пункт

субъект Российской Федерации

улица

дом

район

стр.

корп.

кв.

город

населенный пункт

17.

Местность: городская

1

сельская

2

улица

дом

стр.

корп.

кв.

18.

Смерть (рождение мертвым) произошла(о): в стационаре

1

дома

2

в другом месте

3

неизвестно

4

10.

Местность: городская

1

сельская

2

19.

Пол: мужской

1

женский

2

11.

Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке

1

не состоит в зарегистрированном браке

2

неизвестно

3

20.

Масса тела ребенка при рождении (г)

12.

Образование: профессиональное: высшее

1

21.

Длина тела ребенка при рождении (см)

неполное высшее

2

среднее профессиональное

3

общее: среднее

4

основное

5

начальное

6

22.

Рождение мертвым или живорождение произошло:

не имеет начального образования

7

неизвестно

8

при одноплодных родах

1

при многоплодных родах

2

13.

Занятость: работала

1

проходила военную или

которыми по счету

приравненную к ней службу

2

студентка

3

число родившихся (живыми и мертвыми) детей

не работала

4

прочее

5

14.

Которые по счету роды

Оборотная сторона

11. Причины перинатальной смерти:

Коды по МКБ

а)

.

(основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка)

б)

.

(другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка)

в)

.

(основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

г)

.

(другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

д)

.

(другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти)

.

12.

(должность врача (фельдшера, акушерки), заполнившего медицинское свидетельство о перинатальной смерти)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

13. Получатель

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и отношение к мертворожденному (умершему ребенку)

Документ, удостоверяющий личность получателя (вид, серия, номер, кем выдан)

СНИЛС получателя (при наличии)

"

"

20

г.

(подпись)

линия отреза

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

23. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не считая мертворожденных)

24. Смерть ребенка (рождение мертвым) произошла(о): от заболевания

1

несчастного случая

2

убийства

3

в ходе действий: военных

4

террористических

5

род смерти не установлен

6

25. Лицо, принимавшее роды: врач

1

фельдшер, акушерка

2

другое

3

26. Причины перинатальной смерти:

Коды по МКБ

а)

.

(основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка)

б)

.

(другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка)

в)

.

(основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

г)

.

(другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

д)

.

(другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти)

.

27. Причины смерти установлены: врачом, только удостоверившим смерть

1

врачом-акушером-гинекологом, принимавшим роды

2

врачом-неонатологом (или врачом-педиатром), лечившим ребенка

3

врачом-патологоанатомом

4

врачом - судебно-медицинским экспертом

5

фельдшером, акушеркой

6

28. На основании: осмотра трупа

1

записей в медицинской документации

2

собственного предшествовавшего наблюдения

3

вскрытия

4

29.

(должность врача (фельдшера, акушерки), заполнившего медицинское свидетельство о перинатальной смерти)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Руководитель медицинской организации, индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность

(подчеркнуть)

Печать

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

30. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

"

"

20

г.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)