"Приложение 1
к Порядку возмещения ущерба,
понесенного гражданами
и юридическими лицами в результате
изъятия животных и (или) продуктов
животноводства
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении ущерба, понесенного гражданами и юридическими лицами в результате изъятия животных и (или) продуктов животноводства
(дата, месяц, год) |
1. | Фамилия, имя, отчество физического лица; серия, номер паспорта, кем и когда выдан/полное наименование юридического лица, ИНН, КПП, ОГРН | |
2. | Место жительства физического лица/место нахождения юридического лица/место регистрации | |
3. | Номер лицевого (расчетного) счета, открытого в кредитной организации, с указанием наименования кредитной организации | |
4. | Номер и дата постановления Правительства Московской области об изъятии животных и (или) продуктов животноводства | |
5. | Номер и дата акта об изъятии животных и (или) продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных | |
6. | Виды и количество изъятых животных и (или) продуктов животноводства |
(подпись) | (фамилия, имя, отчество) |
".