Заявление |
(наименование социально ориентированной некоммерческой организации) |
на предоставление субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг при реализации мероприятий по совершенствованию профилактики и оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С | ||||||||||||||||||
Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||
Наименование статьи расходов и код целевой статьи бюджета Санкт-Петербурга: "Расходы на проведение мероприятий по совершенствованию профилактики и оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С", код целевой статьи - 0120010130 | ||||||||||||||||||
Субсидия по направлению | ||||||||||||||||||
Наименование общественно полезной программы | ||||||||||||||||||
Дата утверждения социально ориентированной некоммерческой организацией | ||||||||||||||||||
Сроки реализации некоммерческой организацией общественно полезной программы* | ||||||||||||||||||
Общая стоимость общественно полезной программы, руб. | ||||||||||||||||||
Сумма софинансирования общественно полезной программы за счет внебюджетных источников**, руб., | ||||||||||||||||||
всего | ||||||||||||||||||
в том числе: | ||||||||||||||||||
- денежные средства | ; | |||||||||||||||||
- труд добровольцев | . | |||||||||||||||||
Сумма, заявленная претендентом на предоставление субсидий (стоимость общественно полезной программы за исключением средств внебюджетных источников), руб. | ||||||||||||||||||
Сведения о некоммерческой организации: | ||||||||||||||||||
Полное наименование | ||||||||||||||||||
Сокращенное наименование | ||||||||||||||||||
Юридический адрес | ||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма | ||||||||||||||||||
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года) | ||||||||||||||||||
Основной государственный регистрационный номер | ||||||||||||||||||
Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО) | ||||||||||||||||||
Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД) | ||||||||||||||||||
Основные виды деятельности | ||||||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||||||||||||||||||
Код причины постановки на учет (КПП) | ||||||||||||||||||
Номер расчетного счета в кредитной организации | ||||||||||||||||||
Полное наименование банка (кредитной организации, в котором открыт расчетный счет) | ||||||||||||||||||
Банковский идентификационный код (БИК) | ||||||||||||||||||
Номер корреспондентского счета | ||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации | ||||||||||||||||||
Почтовый адрес | ||||||||||||||||||
Телефон | ||||||||||||||||||
Адрес электронной почты | ||||||||||||||||||
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | ||||||||||||||||||
Наименование должности руководителя | ||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество руководителя | ||||||||||||||||||
________________ | ||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера | ||||||||||||||||||
Численность штатных сотрудников | ||||||||||||||||||
Численность добровольцев, сотрудничающих с некоммерческой организацией постоянно | ||||||||||||||||||
Численность учредителей (участников, членов) | ||||||||||||||||||
Наличие опыта в осуществлении мероприятий, соответствующих уставной деятельности | ||||||||||||||||||
Материально-техническая база: | ||||||||||||||||||
помещения, здания, сооружения (собственность, безвозмездное пользование, аренда и другие вещные и | ||||||||||||||||||
обязательственные права): | ||||||||||||||||||
транспортные средства: | ||||||||||||||||||
оборудование для реализации общественно полезной программы: | ||||||||||||||||||
Общая сумма денежных средств, полученных в предыдущем году, руб., из них: | ||||||||||||||||||
целевые поступления (субсидий (гранты), полученные: | ||||||||||||||||||
из федерального бюджета | руб.; | |||||||||||||||||
из бюджета Санкт-Петербурга | руб.; | |||||||||||||||||
членские взносы (учредителей, членов) | руб.; | |||||||||||||||||
поступления от юридических лиц | руб.; | |||||||||||||||||
поступления от физических лиц | руб.; | |||||||||||||||||
поступления из иных источников, не запрещенных действующим законодательством | ||||||||||||||||||
руб. | ||||||||||||||||||
Численность граждан - благополучателей в соответствии с общественно полезной программой, чел. | ||||||||||||||||||
Количество районов Санкт-Петербурга, на территории которых реализуется общественно полезная | ||||||||||||||||||
программа | ||||||||||||||||||
Количество штатных специалистов, участвующих в выполнении общественно полезной программы | ||||||||||||||||||
Количество привлеченных специалистов по гражданско-правовым договорам и по договорам на | ||||||||||||||||||
выполнение работ (оказание услуг) для реализации общественно полезной программы | ||||||||||||||||||
Количество добровольцев, привлекаемых для реализации общественно полезной программы | ||||||||||||||||||
некоммерческой организации | ||||||||||||||||||
Краткое описание общественно полезной программы | ||||||||||||||||||
Прошу принять документы для участия в конкурсном отборе на право предоставления субсидий в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг при выполнении общественно полезной программы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 26.03.2021 N 175 "О Порядке предоставления в 2021 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг при реализации мероприятий по совершенствованию профилактики и оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С" (далее - постановление). Виды деятельности некоммерческой организации соответствуют видам, указанным в пункте 1.2 приложения к постановлению. С Порядком предоставления в 2021 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг при реализации мероприятий по совершенствованию профилактики и оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С, утвержденным постановлением, а также распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга "О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 26.02.2021 N 175", ознакомлен и согласен. | ||||||||||||||||||
Для получения субсидий представлены следующие документы: | ||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||
Опись документов. | ||||||||||||||||||
Достоверность сведений, указанных в заявлении и представленных документах, подтверждаю. | ||||||||||||||||||
Руководитель организации | ||||||||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||
Печать (при наличии) | ||||||||||||||||||
Примечание. Одна некоммерческая организация подает только одно заявление на участие в конкурсном отборе. В состав заявления включается только одна общественно полезная программа. ________________ * Представляются программы со сроком реализации не ранее 01.01.2021. ** Денежная оценка труда добровольцев осуществляется из расчета 340,0 руб. за час работы по безвозмездным договорам на оказание услуг, заключаемым получателем субсидий с добровольцами, для выполнения мероприятий общественно полезной программы. |