Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключений (разрешительных документов) на ввоз в Российскую Федерацию и вывоз из Российской Федерации биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения (утратил силу с 16.05.2023 на основании приказа Минздрава России от 05.12.2022 N 777н)

Форма

Заявление о ввозе (вывозе) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения

от

20

г.

N

Заявитель

.

(наименование заявителя)

Прошу предоставить заключение (разрешительный документ) на ввоз (вывоз) биологических материалов

(вид ввозимого (вывозимого) биологического материала, количество единиц каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала, вид упаковки для каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического материала)

полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения

,

(наименование лекарственного препарата для медицинского применения)

проводимого на основании разрешения Министерства здравоохранения Российской Федерации от

N

по протоколу клинического исследования лекарственного препарата

для медицинского применения:

N

(номер и наименование протокола клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)

.

(сроки проведения клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения)

Цель ввоза (вывоза) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения:

.

Место нахождения и полное наименование организации, в адрес которой планируется осуществлять ввоз (вывоз) биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения:

.

     Уполномоченное лицо

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

Место печати
(при наличии)