Действующий

Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (с изменениями на 21 февраля 2022 года) (редакция, действующая с 1 июля 2022 года)

IV. Медико-экономическая экспертиза

14. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

(Пункт в редакции, введенной в действие с 1 июля 2022 года приказом Минздрава России от 21 февраля 2022 года N 100н. - См. предыдущую редакцию)

_________________

В соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

15. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, функции которого определены пунктом 95 Порядка.

Специалист-эксперт не привлекается к медико-экономической экспертизе в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения медико-экономической экспертизы в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого специалист-эксперт принимал участие.

16. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в форме:

1) плановой медико-экономической экспертизы;

2) внеплановой медико-экономической экспертизы.

17. При проведении медико-экономической экспертизы оцениваются:

1) соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

2) соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

3) соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий (в том числе для онкологических заболеваний - своевременность проведения консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдение цикличности проведения лекарственной противоопухолевой терапии);

4) соблюдение при оказании медицинской помощи рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов, с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, участвующих в реализации федерального проекта "Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий" национального проекта "Здравоохранение" (далее в целях настоящего Порядка - национальные медицинские исследовательские центры), в том числе наличие соответствующих записей лечащего врача в медицинской документации.

(Подпункт в редакции, введенной в действие с 12 марта 2022 года приказом Минздрава России от 21 февраля 2022 года N 100н. - См. предыдущую редакцию)

18. Плановая медико-экономическая экспертиза проводится по случаям медицинской помощи, в том числе отобранным по результатам медико-экономического контроля, и (или) по тематически однородной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи одного вида или в одних условиях группами медицинских организаций/случаев оказания медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенных по признакам:

1) возраст;

2) пол;

3) заболевание (группы заболеваний);

4) вид (форма, условие) оказания медицинской помощи;

5) подлежащий(ие) применению порядок(ки) оказания медицинской помощи (клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи);

6) наличие в первичной медицинской документации и (или) в региональной информационной системе обязательного медицинского страхования сведений о рекомендациях медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов;

7) показатели деятельности медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций): частота летальных исходов, частота послеоперационных осложнений, частота непрофильных госпитализаций (за исключением госпитализаций на койки терапевтического и хирургического профилей), средней продолжительности лечения, укороченных или удлиненных сроков лечения, стоимости медицинских услуг;

8) наличие нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

19. При проведении внеплановой тематической медико-экономической экспертизы отбор случаев может осуществляться по нескольким признакам, указанным в пункте 18 настоящего Порядка.

20. Плановая медико-экономическая экспертиза проводится по медицинской помощи, оказанной не ранее двенадцати месяцев до даты проведения плановой медико-экономической экспертизы.