По временному порядку

Год

(1)

Квартал

(1а)

N корректировки

(2)

Представляется в налоговый орган (код)

(3)

Наименование участника оборота товаров, подлежащих прослеживаемости

(4)

ИНН

(4а)

КПП

(4б)

По месту нахождения (учета) (код)

(5)

Форма реорганизации (ликвидации) (код)

(6)

ИНН/КПП реорганизованной организации

(7)

N п/п

Операция

Реквизиты первичного учетного документа

Контрагент

Регис-
траци-

Код коли-

Коли-
чество

Стои-
мость

Дата опера-
ции

Код вида опера-
ции

Вид

Номер

Дата

Наиме-
нова-
ние

ИНН

КПП

онный номер партии товара, подле-
жащего про-
слежи-
ваемо-
сти

чест-
венной еди-
ницы изме-
рения товара (по ОКЕИ)

товара, подле-
жащего про-
слежи-
вае-
мости, в коли-
чест-
венной еди-
нице изме-
рения товара

товара, подле-
жащего про-
слежи-
вае-
мости, без налога в рублях

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем отчете, подтверждаю:

1 - участник оборота товаров, подлежащих прослеживаемости

2 - представитель участника оборота товаров, подлежащих прослеживаемости

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя участника оборота товаров, подлежащих прослеживаемости

Наименование организации - представителя участника оборота товаров, подлежащих прослеживаемости

Подпись

Дата