Об утверждении Административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по предоставлению меры социальной поддержки в виде установления и прекращения выплат ежемесячных доплат к трудовой пенсии по старости, пенсии за выслугу лет, трудовой пенсии по инвалидности лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Ленинграда (Санкт-Петербурга)

В отдел социальной защиты населения администрации района Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.)

паспорт серия:

N

выдан:

(дата выдачи, кем выдан)

проживающего по адресу:

(адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Заявление

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 05.07.2006 N 372-49 "О ежемесячной доплате к трудовой пенсии по старости, пенсии за выслугу лет, трудовой пенсии по инвалидности лицам, замешавшим должности в органах государственной власти и управления Ленинграда (Санкт-Петербурга)" и Порядком установления и прекращения выплат ежемесячных доплат к трудовой пенсии по старости, пенсии за выслугу лет, трудовой пенсии по инвалидности лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Ленинграда (Санкт-Петербурга), утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 26.12.2006 N 1604,

прошу установить мне

(Ф.И.О.)

ежемесячную доплату к пенсии за

, размер которой прошу исчислить

(стаж)

по должности:

(указать должность и период работы на этой должности)

Получаю пенсию

за счет средств

(вид пенсии)

(указать выплачивающий орган)

Получаю доплату к пенсии

(вид доплаты)

Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга о назначении доплат к пенсии из других источников, об изменении места жительства, гражданства и других обстоятельствах, влияющих на право, размер и сроки установления ежемесячных доплат.

Способ получения решения (уведомления)

(нужное подчеркнуть)

В администрации района Санкт-Петербурга

В Многофункциональном центре ____________ района Санкт-Петербурга

В электронном виде

Против проверки представленных сведений не возражаю.

Против возврата излишне выплаченных сумм не возражаю.

Согласен на обработку персональных данных а администрации района и Городском информационно-расчетном центре.

20__ г.

(подпись)

Заявление зарегистрировано:

20 _ года N

Место для печати администрации района

Санкт-Петербурга

(должность сотрудника администрации района Санкт-Петербурга)

(подпись)

(расшифровка подписи)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

20 __ г. и зарегистрированы в журнале учета заявлений N

специалист администрации района Санкт-Петербурга

(подпись)

(ФИО)