Об организации проведения на территории города Москвы медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства с целью подтверждения наличия или отсутствия заболевания наркоманией, инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации (утратил силу на основании приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 14.08.2023 N 827)

Форма
бланка "Медицинское заключение врача-психиатра-нарколога"

(Наименование медицинской организации)

(Адрес, телефон)

(Лицензия (номер, дата выдачи и срок действия)

Медицинское заключение врача-психиатра-нарколога

1.

(Фамилия, имя, отчество)

2. Дата рождения

"___"___________ ____ г.

(число, месяц, год)

3. Пол (мужской/женский)

4. Документ, удостоверяющий личность

(номер, серия, дата и место выдачи)

5. Дата освидетельствования

"___"___________ 20____ г.

(число, месяц, год)

6. Дата химико-токсикологического исследования

"___"___________ 20____ г.

(число, месяц, год)

7. Заключение:

(наличие* (отсутствие) противопоказаний для пребывания в Российской Федерации)

Врач-психиатр-нарколог

Подпись

Ф.И.О.

"___"___________ 20____ г.

(дата заполнения)

М.П.

* Примечание: при наличии противопоказаний делается краткая запись "по причине заболевания".

Заключение врача-психиатра-нарколога действительно в течение трех месяцев со дня проведения исследования.