Инструкция по эмиссионно-кассовой работе в учреждениях банка СССР (с изменениями на 8 августа 1991 года) (утратила силу с 1 марта 1996 года на основании приказа Банка России от 8 ноября 1995 года N 02-315)

Приложение N 18
(п.п.217, 224)

                                                 +---------------+
                                                 ¦  0482440      ¦
                                                 +---------------¦
                                                 ¦   2   ¦   1   ¦
                                                 +---------------+
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                   НА ПОКУПКУ (ПРИЕМ НА ИНКАССО)
                        ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ
                    "____"_____________19___ г.
____________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество сдатчика драгоценных металлов)
Адрес ______________________________________________________________

Паспорт серии ______________N _______________, выданный

"____"____________19______ г.

_______________________отделением милиции г.________________________
                               +------------------+
Наименование учреждения банка  ¦                  ¦
                               +------------------+
Прошу произвести покупку
____________________________________________________________________
          принять на инкассо в условной оценке один рубль
+------------------------------------------------------------+
¦Наименование ценностей  ¦  Вид металла       ¦ Количество   ¦
+------------------------+--------------------+--------------¦
¦          1             ¦          2         ¦     3        ¦
+------------------------+--------------------+--------------¦
¦                        ¦                    ¦              ¦
+------------------------+--------------------+--------------¦
¦       Итого            ¦         Х          ¦              ¦
+------------------------------------------------------------+
     Сдатчик                            (подпись)
                              "___" ______________19 __ г.
                                                 +---------------+
                                                 ¦   2   ¦   2   ¦
                                                 +---------------+

+---------------------------------------------------------------+
¦Наименование драгоценных  ¦     ¦Лигатур-  ¦       ¦           ¦
¦металлов (золото, серебро ¦Проба¦ная масса ¦ Цена  ¦ Сумма     ¦
¦или платина)              ¦     ¦          ¦       ¦           ¦
+--------------------------+-----+----------+-------+-----------¦
¦             1            ¦  2  ¦     3    ¦  4    ¦    5      ¦
+--------------------------+-----+----------+-------+-----------¦
¦                          ¦     ¦          ¦       ¦           ¦
¦                          ¦     ¦          ¦       ¦           ¦
¦                          ¦     ¦          ¦       ¦           ¦
+--------------------------+-----+----------+-------+-----------¦
¦          Всего           ¦  Х  ¦          ¦   Х   ¦           ¦
+---------------------------------------------------------------+

     Всего _________________________________________________________
                          (сумма прописью)

     Кассир                                      (подпись)

     Заведующий кассой                           (подпись)

     С расчетом согласен:
     Сдатчик                                     (подпись)

     Расчет проверил:
     Контролер                                   (подпись)