______________________________________________________________________________________ (наименование лесохозяйственного предприятия) |
ПРОТОКОЛ N_________
о нарушении требований пожарной безопасности в лесах
19________года "___"______________________________________________ настоящий протокол |
составил______________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя и отчество составителя |
______________________________________________________________________________________ протокола)* _______________ * При составлении протокола представителем общественной организации или органа общественной самодеятельности указывается ее полное наименование, местонахождение, должность, фамилия, имя, отчество составителя протокола. |
______________________________________________________________________________________ (место составления протокола) |
о нижеследующем: |
1. При обследовании ____________________________________________________________________ (номер квартала, наименование урочища, |
______________________________________________________________________________________ лесничества, наименование, принадлежность и место |
______________________________________________________________________________________ расположения объекта) |
мною установлено: _____________________________________________________________________ (в чем конкретно выразилось нарушение и время |
______________________________________________________________________________________ его совершения) |
_____________________________________________________________________________________, |
что является нарушением требований пожарной безопасности в лесах, предусмотренных пунктом ____________________________________________________________ |
_______ _____________________________________________________________________________ (номер пункта, полное наименование |
______________________________________________________________________________________ нормативного акта, кем утвержден, дата утверждения и N акта) |
2. Непосредственным нарушителем, ответственным за нарушение, (ненужное зачеркнуть) является: |
фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________ |
год рождения _________________________________________________________________________ |
место жительства ___________________________________________________________________ (подробный адрес) |
_____________________________________________________________________________________ |
место работы, учебы и должность _____________________________________________________ |
______________________________________________________________________________________ |
размер заработка ______________________________________________________________________ |
семейное положение ___________________________________________________________________ (число членов семьи, количество иждивенцев) |
документ, удостоверяющий личность нарушителя (лица, ответственного за нарушение) |
______________________________________________________________________________________ (наименование документа, его |
______________________________________________________________________________________ номер, кем и когда выдан) |
3. Был ли ранее оштрафован нарушитель за нарушение требований пожарной безопасности в лесах и когда, сколько раз _______________________________________________________________ |
______________________________________________________________________________________ (заполняется по данным лесничества, лесохозяйственного |
______________________________________________________________________________________ предприятия) |
|
4. Объяснение нарушителя (лица, ответственного за нарушение) по существу содержания |
протокола ____________________________________________________________________________ |
_____________________________________________________________________________________ |
_____________________________________________________________________________________ |
_____________________________________________________________________________________ |
Подпись составителя протокола _______________ | |||
Подпись нарушителя (лица, | |||
_______________
* В случае отказа нарушителя (лица, ответственного за нарушение) от подписания протокола, в нем делается отметка об этом.