Приложение 4
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников
органов внутренних дел,
военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, в системе
МВД России
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
____________________________
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающ________ по адресу: _____________
__________________________________________
телефоны: служебный ______________________
домашний ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи
с__________________________________________________________________
(указывается характер страхового события в соответствии с
____________________________________________________________________
подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________
(получал,
____________________________________________________________________
не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский
счет N _____________________________________________________________
(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,
____________________________________________________________________
филиала, другого банка, наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы:
____________________________________________________________________
(указываются документы, определенные, соответственно,
____________________________________________________________________
подпунктами 17.3-17.6 Инструкции)
Дата ___________________ Подпись заявителя _________
Подпись заявителя ____________________________________ заверяю.
____________________________________________________________________
(инициалы, фамилия начальника органа внутренних дел,
командира войсковой части)
Дата _______________ Подпись ___________________
М.П.
(печать)