В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
_____________________________
Угловой штамп
органа внутренних дел,
воинской части
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая, сведениях о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица
____________________________________________________________________
(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший службу (военные сборы) в _______________________________
(указывается подразделение
___________________________________________________________________,
органа внутренних дел или номер войсковой части)
относящейся к МВД России,
1 | 2 | 3 | 4 |
(зачеркнуть нужный квадрат: 1 - органы внутренних дел
(кроме ГУГПС, ГУВО); 2 - внутренние войска; 3 - подразделения
противопожарной службы (ГУ ГПС); 4 - подразделения вневедомственной
охраны (ГУВО).
погиб (умер) "__" ___________ 199_ г. в период прохождения
службы, до истечения одного года после увольнения со службы
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,
полученного в период прохождения службы, военных сборов (нужное -
подчеркнуть)
гибель (смерть) наступила __________________________________________
(указываются подробные обстоятельства
____________________________________________________________________
и причины гибели (смерти) по материалам служебной проверки либо
____________________________________________________________________
органов следствия (дознания), решения суда)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1. В личном деле, учетно-послужных документах __________________
(фамилия, инициалы
застрахованного
лица)
значатся члены семьи:
СУПРУГ(А) _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ____________________________________________________
(почтовый адрес)
ДЕТИ: ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и даты рождения)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________,
проживающие ________________________________________________________
(почтовый адрес)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
МАТЬ ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая ________________________________________________________
(почтовый адрес)
ОТЕЦ ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий ________________________________________________________
(почтовый адрес)
2. Оклады месячного денежного содержания ________________________ на
(фамилия, инициалы)
день оформления справки составляют:
а) оклад по штатной должности ______________________________________
(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому (специальному) званию ________________________
(цифрами и прописью)
Выплата денежного содержания в период службы осуществлялась за
счет:
1 | 2 | 3 | 4 |
(зачеркнуть нужный квадрат: 1 - федеральный бюджет; 2 -
бюджет субъектов Российской Федерации; 3 - по заключенным договорам;
4 - средства хозрасчетных подразделений).
3. Исключен из списков личного состава с "__" ________ 199 _ г.
приказом ___________________________ от "__" ______________ 199 _ г.
(указать, кем издан приказ)
N _______.
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 N 52-ФЗ "Об
обязательном государственном страховании жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,
сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и
сотрудников федеральных органов налоговой полиции".
Начальник органа
внутренних дел
(командир воинской части) (__________) (__________________)
(подпись) (инициалы, фамилия)
Начальник
финансового органа (__________) (__________________)
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
(печать)