В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
_______________________________
От ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающ________ по адресу: _____________
________________________________________
телефоны: служебный ______________________
домашний ______________________
______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи
с гибелью (смертью) ________________________________________________
(указывается родственное отношение
____________________________________________________________________
к погибшему (умершему),
____________________________________________________________________
его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ______________
____________________________________________________________________
(получал, не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский
счет N _____________________________________________________________
(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,
____________________________________________________________________
филиала или другого банка, наименование населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у _______________________ имеются другие
(фамилия и инициалы)
члены семьи, проживающие ___________________________________________
(указывается супруг(а), дети, родители
____________________________________________________________________
погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
____________________________________________________________________
(указываются документы, определенные
____________________________________________________________________
подпунктом 17.1 или 17.2 Инструкции)
Дата Подпись заявителя __________
Подпись заявителя _________________________________________ заверяю.
____________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия начальника органа внутренних дел,
командира воинской части)
М.П. Дата _______________
(печать)