Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья в системе МВД России (утратил силу с 05.03.2013 на основании приказа МВД России от 09.10.2012 N 924)

Угловой штамп ВВК

Контрольный талон               СПРАВКА N ____
к справке N _____
Справка выдана     Выдана __________________________________________
__________________         (специальное (воинское) звание, фамилия,
фамилия, имя,      _________________________________________________
__________________               имя, отчество)
отчество           19__ года рождения в том, что он находился   на
19__ г. р.         стационарном (амбулаторном) лечении в ___________
Находился на       _________________________________________________
лечении            (наименование лечебного учреждения)
с ________ 19__ г. с "__" ________ 19__ г. по "__" _________ 19__ г.
по _______ 19__ г. по поводу _______________________________________
Диагноз            _________________________________________________
(полный): ________ _________________________________________________
__________________ _________________________________________________
__________________ _________________________________________________
__________________ _________________________________________________
__________________           (указать полный диагноз)
__________________ что  в  соответствии  с  разделом  ____  Перечня,
Домашний адрес:    утвержденного     постановлением    Правительства
__________________ Российской Федерации от 28 июля 1998 года N  855,
__________________ относится к _____________________________________
__________________ _________________________________________________
Мед.   карта   N      (указывается:   тяжелому   или   легкому)

__________________ увечью (ранению,  травме, контузии).
Председатель
ВВК ______________ _________________________________________________
     (фамилия)     (указать, когда, где, при каких обстоятельствах
__________________ _________________________________________________
 (подпись)              получено увечье (ранение, травма,
                   _________________________________________________
"__"_____ 19__ г.                   контузия))
Контрольный талон  _________________________________________________
служит для учета   _________________________________________________
выданных справок   Председатель ВВК _________
для получения                       (фамилия)
страховых сумм                                   ___________________
                                                      (подпись)
                   "__" ___________ 19__ г.

                   М.П.
                   (печать)