Приложение 5
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников
органов внутренних дел,
военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, в системе
МВД России
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
_____________________________
Угловой штамп
органа внутренних дел,
воинской части
СПРАВКА
об обстоятельствах страхового случая, сведениях о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица
____________________________________________________________________
(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий (проходивший) службу (военные сборы) ____________________
(указывается
____________________________________________________________________
подразделение органа внутренних дел или номер
___________________________________________________________________,
войсковой части)
относящейся к МВД России,
1 | 2 | 3 | 4 |
(зачеркнуть нужный квадрат: 1 - органы внутренних дел (кроме
ГУГПС, ГУВО); 2 - внутренние войска; 3 - подразделения
противопожарной службы (ГУ ГПС); 4 - подразделения вневедомственной
охраны (ГУВО).
"__" ____________ 199_ г. установлена: инвалидность; получено
тяжелое или легкое увечье (ранение, травма, контузия); досрочно
уволен с военной службы, освобожден от военных сборов в связи с
признанием ВВК ограниченно годным к военной службе (нужное -
подчеркнуть)
____________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины страхового
____________________________________________________________________
события по материалам служебной проверки либо органов
____________________________________________________________________
следствия (дознания), решения суда)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1. Оклады месячного денежного содержания ____________________ на
(фамилия, инициалы)
день оформления справки составляют:
а) оклад по штатной должности ______________________________________
(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому (специальному) званию ________________________
(цифрами и прописью)
Выплата денежного содержания в период службы осуществлялась за
счет:
1 | 2 | 3 | 4 |
(зачеркнуть нужный квадрат: 1 - федеральный бюджет; 2 - бюджет
субъектов Российской Федерации; 3 - по заключенным договорам; 4 -
средства хозрасчетных подразделений).
2. Уволен или нет со службы ___________________________________
(указать номер и дату приказа, кем издан)
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 N 52-ФЗ "Об
обязательном государственном страховании жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,
сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и
сотрудников федеральных органов налоговой полиции".
Начальник органа внутренних дел,
командир воинской части (__________) (__________________)
(подпись) (инициалы, фамилия)
Начальник финансового органа (__________) (__________________)
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
(печать)