Приложение N 22
к приказу МНС России
от 27 ноября 1998 года N ГБ-3-12/309
(в редакции, введенной в действие с 23 апреля 2000 года
приказом МНС России от 24 декабря 1999 года
N АП-3-12/412, - см. предыдущую редакцию)
____________________________________________________________________
Форма N 12-2-3 применяется до 1 января 2005 года при снятии с учета в налоговом органе физических лиц, зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей до 1 января 2004 года, в связи с окончанием срока действия документа, подтверждающего государственную регистрацию - приказ МНС России от 3 марта 2004 года N БГ-3-09/178.
____________________________________________________________________
Форма N 12-2-3
В____________________________________________________________________________ (наименование налогового органа) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
физического лица о снятии с учета в налоговом
органе по месту жительства
1. Сведения о заявителе
1.1. ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
1.2. Фамилия ____________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||
1.3. Имя ____________________________ | 1.4. Отчество ____________________________ | ||||||||||||||||||||||
1.5. Пол: муж. |
| жен. |
| (нужное отметить знаком "V") | |||||||||||||||||||
1.6. Дата рождения _______________________ |
| ||||||||||||||||||||||
| (число, месяц, год) |
| |||||||||||||||||||||
1.7. Место рождения ______________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||
| (указывается в точном соответствии | ||||||||||||||||||||||
_______________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||
с записью в документе, удостоверяющем личность) | |||||||||||||||||||||||
1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ________________________________________ | |||||||||||||||||||||||
1.9. Серия _____________ | 1.10. Номер __________________________________________ | ||||||||||||||||||||||
1.11. Кем и когда выдан ___________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
1.12. Гражданство _______________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||
| (название государства, лицо без гражданства) | ||||||||||||||||||||||
1.13. Адрес места жительства в Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||
а) почтовый индекс |
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
б) республика (край, область, округ) _______________________________________________ | |||||||||||||||||||||||
в) район ______________________ | г) город ______________________________ | ||||||||||||||||||||||
д) населенный пункт ____________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||
| (село, поселок и т.п.) | ||||||||||||||||||||||
е) проспект, улица, переулок _____________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||
ж) дом ________________ | з) корпус ______________ | и) квартира _____________ | |||||||||||||||||||||
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации (для иностранца или лица без гражданства; для гражданина России, представившего удостоверяющий личность документ, отличный от паспорта): | |||||||||||||||||||||||
а) вид документа_______________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||
б) серия __________ | в) номер ___________________________________________ | ||||||||||||||||||||||
г) кем и когда выдан ____________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||
1.15. Дата регистрации по указанному месту жительства_________________________________ | |||||||||||||||||||||||
| (число, месяц, год) |
2. Прошу снять с учета в связи с*:
2.1. прекращением деятельности в качестве индивидуального предпринимателя |
| ||||||||||
| (частного нотариуса, частного детектива, частного охранника) |
| |||||||||
|
| ||||||||||
2.2. изменением места жительства |
| ||||||||||
|
| ||||||||||
2.2.1. дата снятия с регистрационного учета по указанному месту жительства |
| ||||||||||
__________________________ |
| ||||||||||
(число, месяц, год) |
|
| |||||||||
2.2.2. Адрес нового места жительства |
|
|
|
|
|
|
| ||||
_____________________________________________________________________ | |||||||||||
|
| ||||||||||
2.2.3. вид документа, подтверждающего указанные в пунктах 2.2.1 и 2.2.2 |
| ||||||||||
сведения, ____________________________________________________________ | |||||||||||
|
|
|
Подпись заявителя ______________ | Дата _______________________ |
| (число, месяц, год) |
Отметка о снятии с учета в налоговом органе | |||||||
1. Снятие с учета осуществил ____________________________________________ | |||||||
| (Ф.И.О. инспектора) | ||||||
|
| ||||||
Дата снятия с учета ___________________ ____________________________ | |||||||
| (число, месяц, год) | (подпись инспектора) | |||||
2. В связи с изменением места жительства налогоплательщика Свидетельство о постановке на учет | |||||||
(Серия __________ | Номер _________ | Дата выдачи _____________________) | |||||
|
|
| (число, месяц, год) | ||||
принял __________________________________________________________________ | |||||||
(Ф.И.О. инспектора) | |||||||
Дата приема Свидетельства ___________________ | _______________________ | ||||||
| (число, месяц, год) | (подпись инспектора) |
_______________
* Нужный пункт отметить знаком "V"