Приложение 3
к Приказу Госкомсвязи России
от 01.07.98 N 110
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение (продление срока, переоформление) лицензии
"__" _________ 199_ г.
1. Заявитель ______________________________________________________________ | |
(наименование предприятия или Ф.И.О. гражданина и | |
_________________________________________________________________________ | |
его паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)) | |
Юридический адрес ________________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
Почтовый адрес заявителя __________________________________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
телефон _______________ телекс ____________________ факс ___________________ | |
Расчетный счет (для юридических лиц) ________________________________________ | |
Наименование банка _______________________________________________________ | |
Идентификационный номер (ИНН) ____________________________________________ | |
ОКОНХ ___________________________________________________________________ | |
ОКПО ____________________________________________________________________ | |
2. Деятельность по международному информационному обмену: __________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
(в соответствии с п.2 Положения о лицензировании деятельности по международному информационному обмену) | |
3. Цель обмена: ___________________________________________________________ | |
4. Предполагаемые участники международного информационного обмена __________ | |
_________________________________________________________________________ | |
(страна, группа стран (перечислить), компания, международная или региональная организация) | |
5. Собственник (владелец) информационного ресурса: ___________________________ | |
_________________________________________________________________________ | |
6. Носитель информации ____________________________________________________ | |
(на бумажном носителе, на электронном носителе, микроноситель) | |
7. Срок действия лицензии _______ лет. | |
8. Приложение: Описание имеющихся у заявителя информационных ресурсов и программно-аппаратных средств на ___ листах, в ______ экз. | |
Заявитель__________________________ | Подпись заявителя |
(должность, фамилия, |
|
Место печати |
|
ИНФОРМАЦИЯ
для заявителя на получение (продление срока, переоформление) лицензии на деятельность по международному информационному обмену
Документы, прилагаемые к заявлению:
1. Копия учредительных документов (с предъявлением оригиналов, в случае, если копии не заверены нотариусом).
2. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (с предъявлением оригинала, в случае, если она не заверена нотариусом).
Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве предпринимателя со штампом налогового органа и указанием идентификационного номера налогоплательщика (с предъявлением оригинала, в случае, если она не заверена нотариусом).
3. Документ, подтверждающий оплату рассмотрения заявления.
4. Справку налогового органа о постановке на учет с указанием идентификационного номера налогоплательщика (для юридических лиц).
5. Документ, подтверждающий согласие (поручение) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего ведение данным информационным ресурсом или выполняющего функции заказчика по формированию государственных информационных ресурсов, на участие заявителя в осуществлении деятельности по международному информационному обмену с указанием вида информационного ресурса, носителя информации (бумажный, электронный, микроноситель), а также разрешения (или запрета) на предоставление доступа с использованием средств телекоммуникации.
6. Описание информационных ресурсов и программно-аппаратных средств, предназначенных для осуществления деятельности по международному информационному обмену по форме, установленной Госкомсвязи России.
Для сведения заявителя:
1. Заявитель несет ответственность за достоверность сведений, представленных для рассмотрения заявления в соответствии с действующим законодательством.
2. Выдача лицензии (или ее копии) осуществляется при предъявлении документа о внесении установленной платы.
Все представляемые заявителем материалы должны оформляться на русском языке машинописным текстом.
Заявление о продлении срока действия лицензии подается не позже, чем за 30 дней до истечения срока ее действия.