Об организации работ по проведению индивидуального дозиметрического контроля (утратил силу на основании приказа ФТС России от 22.06.2020 N 557)

     1. Учреждение  ________________________________________________
                           (наименование, адрес, телефон)

     2.  ___________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)

     3. Год рождения ______________ 4. Пол _________________________

     5. Место работы _______________________________________________

     6. Должность __________________________________________________

     7. Стаж работы с источниками ионизирующего излучения __________

     8. Домашний адрес  _______________________ телефон ____________

     9. Метод измерения дозы _______________________________________
                                 (тип дозиметра, время экспозиции)

+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Месяц, квартал ¦                    Доза, мкЗв (мбэр)                                          ¦
¦               +-------------------------------------------------------------------------------¦
¦               ¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦январь         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦февраль        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦март           ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦I квартал      ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦апрель         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦май            ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦июнь           ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦II квартал     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦июль           ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦август         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦сентябрь       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦III квартал    ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦октябрь        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦ноябрь         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦декабрь        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦IV квартал     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦За год         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦Суммарная доза ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦на конец года  ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+---------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------¦
¦Подпись        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦ответственного ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦за радиационный¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦контроль       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+

Приложение 3
к Инструкции