Форма 2
_____________________________________
(наименование органа по сертификации)
Акт
отбора образцов
от "__"______________ 199_ г.
На_________________________________________________________________
(наименование предприятия (организации), на котором проводится
_____________________ представителем _______________________________
отбор образцов) (наименование органа по
____________________________________________________________________
сертификации (ЦСМ, испытательной лаборатории), должность, фамилия,
____________________________________________________________________
имя, отчество)
в присутствии ______________________________________________________
(должности, фамилии, инициалы представителей предприятия
____________________________________________________________________
(организации), на котором проводится отбор образцов)
отобраны образцы готовой к реализации продукции для проверки на
соответствие требованиям ___________________________________________
(наименование и обозначение нормативного документа
____________________________________________________________________
на продукцию)
+----------------------------------------------------------------+
¦Наименование ¦Ед.¦Номер ¦Размер¦Дата ¦Количество или масса ¦
¦образцов (проб)¦из-¦партии¦партии¦изго-¦отобранных образцов ¦
¦проверяемой ¦ме-¦ ¦ ¦тов- ¦(проб) ¦
¦продукции ¦ре-¦ ¦ ¦ления+------------------------¦
¦ ¦ния¦ ¦ ¦ ¦для иденти-¦для испыта- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фикации ¦ния ¦
+----------------------------------------------------------------+
____________________________________________________________________
Пробы отобраны для _________________________________________________
Представитель органа по сертификации
(территориального органа, испытательной
лаборатории) ___________ _______________
(подпись) (фамилия, и.о.)
Участники отбора образцов ___________ ___________ _______________
(должность) (подпись) (фамилия, и.о.)
___________ ___________ _______________
(должность) (подпись) (фамилия, и.о.)