Форма 1
____________________________________
(наименование органа по сертификации)
Акт N
отбора образцов (проб)
"__"______________ 199_ г.
Заявитель __________________________________________________________
Место отбора образцов ______________________________________________
Проведен отбор проб ________________________________________________
Наименование продукции _____________________________________________
Поставщик __________________________________________________________
Изготовитель _______________________________________________________
+----------------------------------------------------------------+
¦N пробы¦N вагона¦N накладной¦Кол-во кип¦Масса, кг ¦Масса пробы, ¦
¦ ¦ ¦ ¦(коробов) ¦ ¦кг ¦
+----------------------------------------------------------------+
____________________________________________________________________
Пробы отобраны для _________________________________________________
Представитель органа по сертификации
(территориального органа, испытательной
лаборатории) ___________ _______________
(подпись) (фамилия, и.о.)
Участники отбора образцов ___________ ___________ _______________
(должность) (подпись) (фамилия, и.о.)
___________ ___________ _______________
(должность) (подпись) (фамилия, и.о.)