Приложение 2
к Указанию Первого заместителя
Министра здравоохранения РФ
от 26.06.97 г.
N 388-У
Список лекарственных средств
Наименование фирмы заявителя _____________________________
Страна __________________
Адрес юридический (с индексом) ___________________________
Адрес почтовый (с индексом _______________________________
Телефон (с кодом страны и города) ________________________
Факс (с кодом страны и города) ___________________________
E-mail ___________________________________________________
Контактное лицо __________________________________________
Банковские реквизиты _____________________________________
Коды, присваемые Госкомстатом ____________________________
ИНН ______________________________________________________
N | Регистра- | Лицензия | Наимено- | Лекарств. | Кол-во | Первичная | Количество | Комплект | Потребитель- | Код |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
1 | анальгин | таблетки | 10 | Блистер | 5 | Коробка картонная | 46001$1$000023 |
Руководитель
м.п
Дата "___" __________ 19__ г.