Губернатору Московской области ______________________________
от __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу _____________________________________
Дата рождения _______________________________________________
Паспорт <*>
серия ___________ N ___________________
выдан _______________________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица,в интересах которого действует заявитель)
проживающего по адресу _____________________________________
Дата рождения ________________
Паспорт
серия __________ N ___________
выдан ______________________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи) <**>
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 3 Закона Московской области "О дополнительных гарантиях социальной защиты сотрудников и работников органов внутренних дел и их подразделений, осуществляющих охрану общественного порядка на территории Московской области, членов их семей и должностных лиц, замещающих должности правоохранительной службы в Управлении Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по Московской области" прошу назначить мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячное пособие в размере трех тысяч рублей и перечислять его в
________________________________________________________________
(наименование учреждения Банка России или иной кредитной организации, его реквизиты)
на лицевой счет N ______________________________________________
Являюсь _______________________________________________________________ погибшего (умершего)________,
(степень родства или иные отношения с погибшим (умершим) сотрудником)
проходившего службу в ____________________________________________
Основанием для назначения ежемесячного пособия является
__________________________________________________________________
(указать основание для назначения пособия)
__________________________________________________________________
Обязуюсь своевременно представлять все сведения и документы, необходимые в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Московской области для выплаты мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячного пособия, и сообщать в письменной форме о наступлении обстоятельств, являющихся основанием для прекращения выплаты мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячного пособия, перемене места жительства, изменении номера лицевого счета, банковских реквизитов в орган внутренних дел, производящий выплату ежемесячного пособия.
Мне известно, что я, ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность сведений, представленных для назначения мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячного пособия, а также непредставление либо своевременность представления в орган внутренних дел, осуществляющий выплату ежемесячного пособия, сведений о наступлении обстоятельств, являющихся основанием для прекращения выплаты мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячного пособия, а также других сведений, необходимых в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Московской области для выплаты ежемесячного пособия.
При непредставлении мною сведений, являющихся основанием для прекращения выплаты мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) ежемесячного пособия, или несвоевременном представлении указанных сведений обязуюсь обеспечить возврат в кратчайшие сроки и в полном объеме всех излишне выплаченных мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель) сумм ежемесячного пособия. "___"
____________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление с прилагаемыми к нему документами и изложенные в них сведения проверены.
Зарегистрированы Документы под N ____________________ приняты "___" _______________ ____ М.П.
____________________________________ ____________________
(фамилия и инициалы, должность лица, (подпись) принявшего документы)
Приложение: <***>
1) _____________________
2) _____________________