ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Московской областной Думы "_____"________ года
(единый список кандидатов заверен Избирательной комиссией Московской области "_____"_______________ года)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение единого списка кандидатов (краткое наименование избирательного объединения) во главе которого находятся: (фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа), наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, 2_________________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа), наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа), наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, |
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта _________________________________________________________________________ или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования и кода выдавшего его органа, _________________________________________________________________________ адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
|