Приложение N 1
к Положению об организации индивидуальной
профилактической работы с несовершеннолетними,
находящимися в обстановке, представляющей угрозу
их жизни или здоровью
несовершеннолетнего, находившегося в обстановке, представляющей угрозу для его жизни или здоровья
| | | | |
«____» | _______________ | г. | Город,район | ______________________________ |
|
Ф.и.о.________________________________________________________________________
Дата, место рождения__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Место жительства_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Место учебы, работы___________________________________________________________
Данные родителей (законных представителей): место жительства, место работы,
местонахождение
Мать________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Отец________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Место и время выявления несовершеннолетнего____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Обстоятельства выявления несовершеннолетнего___________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Санитарное состояние помещения по месту жительства, наличие (отсутствие) продуктов,
одежды, спального места_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Кем выявлен несовершеннолетний_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Несовершеннолетний одет______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Состояние здоровья ребенка____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Другие обстоятельства, имеющие значение_________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ |
Принято решение:
1. Несовершеннолетний помещен в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации (иное учреждение).
2. Несовершеннолетний отобран у родителей (одного из них) в связи с угрозой его жизни или здоровью.
3. Несовершеннолетний передан родителям (законным представителям).
(нужное подчеркнуть)
Результаты выявления несовершеннолетнего, находившегося в обстановке, представляющей угрозу для его жизни или здоровья:
1. В отношении родителей (лиц, их заменяющих) возбуждено уголовное дело за неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего.
2. В отношении родителей (лиц, их заменяющих) возбуждено производство об административном правонарушении за неисполнение обязанностей по содержанию и воспитанию несовершеннолетнего.
3. В отношении родителей (одного из них) в суд направлено исковое заявление о лишении родительских прав.
4. В отношении родителей (одного из них) в суд направлено исковое заявление об ограничении родительских прав.
5. В орган внутренних дел направлено заявление об установлении личности ребенка и розыске родителей.
(нужное подчеркнуть)