N регистрационного свидетельства и дата регистрации инициативной группы | |
Сбор подписей проводится: | |
(наименование муниципального образования) | |
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ | |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования по вопросу: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения) | Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего | Адрес места жительства | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. |
Подписной лист заверяю: | |||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства лица, собиравшего | |||
подписи, | |||
серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи, наименование | |||
или код выдавшего его органа) | |||
(подпись и дата) | |||
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению голосования: | |||
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата) | |||