СПИСОК
детей и подростков "____________________________________",
наименование муниципального образования
направляемых в ВДЦ "Орлёнок" на _____смену _______ года
N | Фамилия, Имя, Отчество | Число, месяц, | Школа, класс | Данные свидетельства о рождении или паспорта | Домашний адрес | Ф.И.О. родителей, место работы | Право на бесплатную путевку |
Руководитель органа местного самоуправления
(наименование должности и органа местного самоуправления) __________(подпись) / _____________________(Ф.И.О.)
м.п.