Об учреждении знака Московской областной Думы "За содействие закону" (с изменениями на 25 декабря 2014 года) (утратило силу с 01.05.2018 на основании постановления Московской областной Думы от 08.02.2018 N 11/43-П)

1. Фамилия ____________________________________________________________
имя _____________________ отчество______________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование органа государственной власти, государственного органа, органа
местного самоуправления, организации)

3. Пол ________________________________________________________________

4. Дата рождения _______________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Образование _________________________________________________________

______________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Домашний адрес ______________________________________________________
______________________________________________________________________

7. Общий стаж работы ___________________________________________________

Стаж работы в органах государственной власти, государственных органах, органах

местного самоуправления ________________________________________________

Стаж работы в организации _______________________________________________
                                                   (если о награждении ходатайствует организация)

8. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению (прилагается)

Руководитель _____________________ _________________________
                                 (подпись)                     (инициалы, фамилия)     

М.П.

"___"_________________"