Об учреждении знака Московской областной Думы "За заслуги в законотворческой деятельности" (с изменениями на 25 декабря 2014 года) (утратило силу с 01.05.2018 на основании постановления Московской областной Думы от 08.02.2018 N 11/43-П)

1. Фамилия ___________________________________________________________

имя _____________________ отчество_____________________________________

2. Должность, место работы _____________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа государственной власти, государственного органа, органа
местного самоуправления)

3. Пол _____________________________

4. Дата рождения ______________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Образование ________________________________________________________

______________________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Государственные награды, иные награды, знаки отличия, формы поощрения:
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

7. Домашний адрес ____________________________________________________
____________________________________________________________________

8. Общий стаж работы __________________________________________________

Стаж работы в органе государственной власти, государственном органе, органе местного
самоуправления _______________________________________________________

9. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению (прилагается)

Руководитель _____________________ _________________________
                                (подпись)                      (инициалы, фамилия)

М.П.

"___"_________________