ФОРМА
Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия) ___________________________________ (наименование государственного органа) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной компенсационной выплаты | |
____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Адрес места жительства _______________________________________________ Контактный телефон __________________________________________________ Электронный адрес ___________________________________________________ (при наличии) Место работы ________________________________________________________ (наименование учреждения, должность) Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в связи с прибытием (переездом) на работу в город Нерюнгри Нерюнгринского района Республики Саха (Якутия). С условиями и порядком предоставления единовременной компенсационной выплаты ознакомлен (а) и обязуюсь их соблюдать. Мне известно, что в случае нарушения мной условий предоставления единовременной компенсационной выплаты, предоставленные средства подлежат возврату на соответствующий счет Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) в установленном порядке. | |
Подпись заявителя: ________________ | |
Дата "___" __________ г. | |