Форма
Лист собеседования
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя ________________________ 2. Дата обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта ________________________________________________ 3. Адрес регистрации заявителя по месту жительства (месту пребывания) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 4. Количество граждан, фактически проживающих по данному адресу (с учетом заявителя) ______________ 5. Количество членов семьи, проживающих совместно с заявителем и ведущих с ним совместное хозяйство (с учетом заявителя) ____________________________________________________________________ 6. Состояние здоровья заявителя и членов его семьи: | |||
N | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Состояние здоровья (хорошее, удовлетворительное, плохое, наличие инвалидности 1, 2 группы) | |
7. Основные источники доходов семьи (одиноко проживающего гражданина) | |||
N | Наименование источника дохода (пенсии, пособия, льготы и др.) | Ежемесячный размер | |
8. Натуральные поступления из личного подсобного хозяйства (при наличии подсобного хозяйства) _____________________________________________ 9. Уход заявителя, членов его семьи за ребенком-инвалидом, инвалидом 1 группы, престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе, либо достигшим возраста 80 лет. | |||
Ф.И.О. лица, осуществляющего уход | Лицо, за которым осуществляется уход (Ф.И.О., адрес, категория: ребенок-инвалид; инвалид с детства 1 группы; инвалид 1 группы; престарелый, нуждающийся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе; престарелый, достигший возраста 80 лет) | К пенсии лица, за которым осуществляется уход, выплачивается ежемесячная компенсационная выплата по Указу Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 г. N 1455 (да, нет) | К пенсии лица, за которым осуществляется уход, выплачивается ежемесячная выплата по Указу Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175 (да, нет) | ||||||||||
10. Виды помощи, мер социальной поддержки, оказанных семье (одиноко проживающему гражданину), в течение года: | |||||||||||||
N | Виды помощи, мер социальной поддержки | По линии каких органов, организаций оказана (социальной защиты, здравоохранения, образования и др.) | |||||||||||
11. Расходы семьи (одиноко проживающего гражданина) в среднем в месяц (виды расходов, сумм): | |||||||||||||
N | Виды расхода | По линии каких органов, организаций оказана (социальной защиты, здравоохранения, образования и др.) | |||||||||||
Доля расходов от всего семейного бюджета, приходящаяся на питание (%) __________, на оплату коммунальных услуг ____________, на медицинское обслуживание ___________, другое ____________. 12. Дополнительная информация для трудоспособных неработающих граждан: | |||||||||||||
Ф.И.О. члена семьи | Образование, профессия | Навыки, умения | Последнее место работы, причины увольнения | Последняя занимаемая должность | Стаж работы общий и на последнем месте | Примечание | |||||||
13. Цель получения государственной социальной помощи на основании социального контракта _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 14. Трудности, проблемы семьи (одиноко проживающего гражданина): _____________________________________________________________________________ 15. Предложения семьи (одиноко проживающего гражданина) по возможным действиям, необходимым для преодоления семьей (гражданином) трудной жизненной ситуации: | |||||||||||||
Трудная жизненная ситуация | Возможные действия по преодолению трудной жизненной ситуации | Период действий | |||||||||||
Предполагаемое основное мероприятие социального контракта (поиск работы, осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности, ведение личного подсобного хозяйства). ___________________________________________________________________________ 16. Описание действий, на выполнение которых в течение заявленного периода необходимо оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта: | |||||||||||||
Объекты, услуги, которые намерены приобрести, оплатить (с указанием количества, основных характеристик, цены) | |||||||||||||
Место и время приобретения, оплаты | |||||||||||||
План действий в течение периода действий | |||||||||||||
Для выполнения действий у семьи (одиноко проживающего гражданина) имеется (с указанием их основных характеристик): | |||||||||||||
Помещения | |||||||||||||
Материалы | |||||||||||||
Знания, навыки, способности | |||||||||||||
Прочее (указать) | |||||||||||||
Расчет предполагаемых затрат | |||||||||||||
Предполагаемая сумма затрат (рублей), всего, | |||||||||||||
из них: | |||||||||||||
за счет государственной социальной помощи на основании социального контракта (рублей) | |||||||||||||
собственные средства (рублей) | |||||||||||||
Другие средства (с указанием источника, рублей) | |||||||||||||
Ожидаемая выручка, увеличение дохода по окончании срока действий (объем и срок продажи, цена за единицу измерения, общая сумма, ожидаемая зарплата, другое) | |||||||||||||
Ожидаемый результат (трудоустройство, профессиональная подготовка, переподготовка, увеличение дохода от трудовой деятельности, занятие индивидуальной предпринимательской деятельностью, ведение личного подсобного хозяйства, увеличение натуральных поступлений из личного подсобного хозяйства, увеличение доходов семьи) | |||||||||||||
Предполагаемый срок заключения социального контракта | |||||||||||||
17. Дополнительная информация ______________________________________________ | ||
Лист собеседования составлен _______________________________________________ | ||
(дата) | (подпись специалиста) | (расшифровка подписи) |
Сведения с моих слов записаны верно __________________________________________ | ||
(подпись заявителя) | (расшифровка подписи) | |