Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________ N ____________ выдан _____________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
настоящим даю свое согласие на обработку и использование в Государственном
бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального
обслуживания населения", расположенном по адресу: Чукотский автономный
округ ________________________________, моих персональных данных и
персональных данных моего (моих) ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество), содержащихся в настоящем заявлении,
представленных мною документах к нему, а также документах, полученных в
порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с
пунктом 2 Приложения 2 к Постановлению Правительства Чукотского автономного
округа от 22 декабря 2011 года N 553 "Об уполномоченном органе
исполнительной власти Чукотского автономного округа по формированию и
ведению реестра лиц, имеющих право на получение регионального материнского
(семейного) капитала, и по предоставлению регионального материнского
(семейного) капитала в Чукотском автономном округе, а также о Порядке
формирования и ведения регионального реестра лиц, имеющих право на
получение регионального материнского (семейного) капитала, и о Порядке
предоставления регионального материнского (семейного) капитала на третьего
или последующих детей в Чукотском автономном округе".
Данные о представителе
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)