"Приложение 5
к Административному регламенту
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Я, | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя) | |||||||||
действующий(ая) на основании | , | ||||||||
(документ, удостоверяющий полномочия представителя) | |||||||||
от имени | |||||||||
, | |||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения доверителя) | |||||||||
, | |||||||||
находящегося | , | ||||||||
(в местах лишения свободы или проходит военную службу по призыву, в образовательной организации, под опекой или попечительством, под надзором в организации социального обслуживания) | |||||||||
прошу предоставить с | |||||||||
(указать период) | (Ф.И.О. лица, имеющего право на меры социальной поддержки) | ||||||||
меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и отопления. | |||||||||
Жилое помещение расположено по адресу: | . | ||||||||
Подтверждаю, что в жилом помещении по адресу: | |||||||||
не проживают иные граждане | . | ||||||||
(подпись представителя заявителя) | |||||||||
является нанимателем, членом | |||||||||
(Ф.И.О. лица, имеющего право на меры социальной поддержки) | |||||||||
семьи нанимателя по договору найма жилых помещений государственного или муниципального жилищного фонда либо собственником жилого помещения (нужное | |||||||||
указать) на основании | |||||||||
. | |||||||||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и отопления, сообщаю следующие данные: | |||||||||
Перечень данных | Данные |
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей указанных категорий | |
Адрес места жительства | |
Адрес места пребывания | |
если не представлена справка образовательной организации, подтверждающая обучение лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | |
Наименование образовательной организации | |
Юридический адрес образовательной организации | |
К заявлению прилагаю: | ||
"__"___________________ 20__ года | ||
(подпись представителя заявителя)". | ||