"Приложение 4
к Административному регламенту
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||
Я, | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя) | ||||||||||
проживающий(ая) по адресу: | ||||||||||
(адрес места жительства) | ||||||||||
, | ||||||||||
паспорт | ||||||||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||
прошу предоставить с | меры социальной поддержки | |||||||||
(указать период) | ||||||||||
по оплате жилого помещения и отопления. | ||||||||||
Жилое помещение расположено по адресу: | ||||||||||
. | ||||||||||
Подтверждаю, что в жилом помещении по адресу: | ||||||||||
не проживают иные граждане | . | |||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||
Являюсь нанимателем, членом семьи нанимателя по договору найма жилых помещений государственного или муниципального жилищного фонда либо собственником жилого помещения (нужное указать) на основании | ||||||||||
В настоящее время нахожусь | ||||||||||
(в местах лишения свободы, на военной службе по призыву, образовательной организации, под попечительством, под надзором в организации социального обслуживания, адрес места пребывания) | ||||||||||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и отопления, сообщаю следующие данные: | ||||||||||
Перечень данных | Данные |
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей указанных категорий | |
Адрес места жительства | |
Адрес места пребывания | |
если не представлена справка образовательной организации, подтверждающая обучение лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | |
Наименование образовательной организации | |
Юридический адрес образовательной организации | |
К заявлению прилагаю: | ||
"__"___________________ 20__ года | ||
(подпись представителя заявителя)". | ||