N запроса | |||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Дата рождения | |||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя <1> | |||||
ОГРНИП <2> | |||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||
Вид | |||||
Серия | Номер | ||||
Выдан | Дата выдачи | ||||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя <3> | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя <4> | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу дать согласие на заключение соглашения о перераспределении
земельных участков, в соответствии с проектом межевания территории,
утвержденным
___________________________________________________________________________
или утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом
плане территории муниципального образования (нужное подчеркнуть)
площадью _________ кв.м,
в кадастровом квартале _______________________________________________,
образуемого путем перераспределения земельного участка с кадастровым
номером _________________
по адресу: Республика Коми ___________________________________________,
и земель и (или) земельных участков, государственная собственность на
которые не разграничена,
или с кадастровым номером ____________.
Выражаю согласие на изменение границ земельного участка
___________ (да/нет)
Дополнительная информация о земельном участке (при наличии):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представлены следующие документы | ||||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||
Способ получения результата | ||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||
________________
<1> Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"