"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной поддержки в виде бесплатного
обеспечения отдельными видами молочных
продуктов для питания детей в возрасте
от шести месяцев до двух лет"
Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде бесплатного обеспечения отдельными видами молочных продуктов для питания детей в возрасте от шести месяцев до двух лет"
Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | ||||
Заявление | ||||
Я, ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) законного или иного представителя ребенка, контактный номер телефона) проживающий(ая) по адресу ______________________________________________ ______________________________________________________________________, (адрес места жительства законного или иного представителя ребенка) документ, удостоверяющий личность _______________________________________ ______________________________________________________________________, (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность законного или иного представителя ребенка, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) действующий(ая) на основании ___________________________________________ ______________________________________________________________________, (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного представителя ребенка) являющийся(аяся) (нужное отметить): | ||||
законным представителем ребенка; | ||||
иным представителем ребенка: | ||||
______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка, дата его рождения) проживающего(ей) по адресу _____________________________________________ ______________________________________________________________________, (адрес места жительства ребенка) документ, удостоверяющий личность _______________________________________ ______________________________________________________________________, (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность ребенка, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) прошу предоставить ребенку ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка) в соответствии с решением Думы города Иркутска от 3 декабря 2018 года N 006-20-510822/8 "О дополнительной мере социальной поддержки детей в возрасте от шести месяцев до двух лет в виде бесплатного обеспечения отдельными видами молочных продуктов для питания детей" дополнительную меру социальной поддержки в виде бесплатного обеспечения отдельными видами молочных продуктов для питания детей (далее - дополнительная мера социальной поддержки). Информацию и (или) документы, связанные с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки, прошу (нужное отметить): | ||||
вручить лично при обращении в департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска; | ||||
направить по почтовому адресу ________________________________________; | ||||
направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" и (или) региональной государственной информационной системы "Региональный портал государственных и муниципальных услуг Иркутской области"; | ||||
передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска; | ||||
передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". | ||||
Приложения: Документы, которые представитель ребенка обязан представить: | ||||
копии документов, удостоверяющих личность обоих родителей, а в случае расторжения брака или обращения родителя, не состоявшего в браке, - копия документа, удостоверяющего личность одного из родителей; | ||||
копия свидетельства о рождении ребенка; | ||||
копия свидетельства о расторжении брака, в случае если брак был расторгнут; | ||||
медицинское заключение, подтверждающее отсутствие противопоказаний к употреблению ребенком натуральных молочных продуктов для питания детей, выданное медицинской организацией, в которой ребенок состоит на медицинском обслуживании; | ||||
документы, подтверждающие доходы родителей ребенка или родителя ребенка, - в случае расторжения брака или обращения родителя, не состоявшего в браке (справка о заработной плате с места работы, документы, содержащие сведения об иных доходах, полученных гражданином, выданные по месту получения дохода) за шесть последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления (предоставляются в случае отсутствия у заявителя документов, указанных в подпункте 1 пункта 26 административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде бесплатного обеспечения отдельными видами молочных продуктов для питания детей в возрасте от шести месяцев до двух лет" либо отсутствия информации о получении родителем ежемесячного пособия на ребенка в соответствии с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 130-оз "О пособии на ребенка в Иркутской области" в Единой государственной информационной системе социального обеспечения); | ||||
копия документа, удостоверяющего личность и полномочия представителя ребенка, - в случае, когда заявление и документы подаются представителем, не являющимся законным представителем ребенка; | ||||
письменное согласие на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями, - в случае, если для предоставления дополнительной меры социальной поддержки необходима обработка персональных данных этих лиц. | ||||
Документы, представляемые по собственной инициативе представителя ребенка: | ||||
копия документа, подтверждающего регистрацию ребенка в системе индивидуального (персонифицированного) учета; | ||||
справка о получении родителем ежемесячного пособия на ребенка в соответствии с Законом Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 130-оз "О пособии на ребенка в Иркутской области", выданная Областным государственным казенным учреждением "Управление социальной защиты населения по городу Иркутску"; | ||||
справка о среднедушевом доходе семьи ребенка, выданная Областным государственным казенным учреждением "Управление социальной защиты населения по городу Иркутску"; | ||||
копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания в городе Иркутске, выданного Межмуниципальным управлением Министерства внутренних дел России "Иркутское"; | ||||
справка с места жительства (места пребывания) о составе семьи ребенка, выданная муниципальным казенным учреждением "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска. | ||||
"___" ________ 20___ г.". | ||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | (подпись) |