"Приложение N 9
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 29 апреля 2021 г. N П-21-48
РЕЕСТР
членов сельскохозяйственного потребительского кооператива и ассоциированных членов сельскохозяйственного потребительского кооператива/пайщиков потребительского общества
___________________________________________________________
(наименование сельскохозяйственного потребительского
кооператива, потребительского общества (кооператива))
___________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
по состоянию на "____" _________________ 20___ г.
N п/п | Наименование члена сельскохозяйственного потребительского кооператива/пайщика потребительского общества <*> | Статус <**> | Гражданин, ведущий личное подсобное хозяйство | Индивидуальный предприниматель, включая главу крестьянского (фермерского) хозяйства, юридическое лицо | Адрес места жительства/места нахождения (юридический адрес), контактный телефон | Дата вступления в сельскохозяйственный потребительский кооператив, потребительское общество | ||||
Фамилия, имя, отчество | Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) | Дата рождения | Наименование | Фамилия, имя, отчество руководителя (для юридических лиц) | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
Члены кооператива (пайщики общества) | ||||||||||
Ассоциированные члены кооператива | ||||||||||
________________
* Для членов сельскохозяйственного потребительского кооператива, пайщиков потребительского общества (кооператива), являющихся гражданами, ведущими личное подсобное хозяйство, в графе 2 указывается слово "ЛПХ", индивидуальными предпринимателями - "ИП", крестьянскими (фермерскими) хозяйствами - "КФХ", юридическими лицами - "Организация".
** Указывается статус члена кооператива (член кооператива (ассоциированный член кооператива)), пайщик общества.
Гарантирую достоверность предоставленных сведений.
/ | ||||
(председатель кооператива/председатель совета потребительского общества) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
м.п. | ||||
"___" _________________ 20___ г. |
_______________"
_______________